Polikliniekkaart van de patiënt: beschrijving, vorm, monster en ontslag

Share Tweet Pin it

Elke persoon moest waarschijnlijk medische instellingen bezoeken, waar een van de belangrijkste documenten een medische kaart van een poliklinische patiënt is. Zonder dat kan geen dokter of patiënt het doen.

Waarom heb ik een polikliniekkaart nodig?

Vanwege het feit dat dit document correct is ingevuld, kan het lot van de patiënt afhangen van het mogelijke onderzoek naar zijn strafrechtelijke of civiele zaak.

Een uittreksel uit een polikliniekkaart is noodzakelijk:
⦁ bij het uitvoeren van forensisch medisch onderzoek;
⦁ voor het verrichten van verrekening tegen betaling voor het verlenen van medische hulp op grond van verplichte medische verzekeringsovereenkomsten;
⦁ voor het uitvoeren van medische en economische onderzoeken om de kwaliteit van de uitgevoerde medische diensten te controleren.

Wat is de polikliniekkaart van de patiënt?

In de federale wet nr. 323, goedgekeurd in november 2011, die de gezondheid van onze landgenoten regelt, bestaat er geen concept als medische documentatie.

De medische encyclopedie verwijst ernaar een systeem van documenten met een vaste vorm, waarvan het doel is om informatie over preventie, behandeling, diagnose en hygiënemaatregelen vast te leggen.

Meddocumentatie kan boekhouding, rapportering en boekhouding en afwikkeling zijn. Het medisch dossier van een ambulante patiënt behoort tot de eerste categorie. Het beschrijft de diagnoses, de huidige status van de patiënt, aanbevelingen voor behandeling.

Introductie van het bijgewerkte formulier

Orde van het Russische ministerie van Volksgezondheid nr. 834 van december 2014 keurde bijgewerkte verenigde vormen van documentatie goed die circuleren in poliklinische medische instellingen. Het specificeert ook hoe ze zijn gevuld.

Dit is een belangrijke stap in de richting van het opzetten van een elektronische kaart van geneesmiddelen, aangezien de invoering van uniforme normen bij de uitvoering van records zorgt voor wederzijdse opvolging tussen medische instellingen.

In het bijzonder, het formulier №025 / у - "Medische kaart van een polikliniek patiënt" is ontwikkeld, en het is in detail beschreven hoe het moet worden gevuld. Bovendien wordt een coupon van de patiënt met de juiste vulvolgorde goedgekeurd.

Door de bovengenoemde volgorde krijgt deze kaart de status van het belangrijkste medische dossier van de instelling die medische hulp verleent aan de volwassen bevolking met behulp van poliklinische voorwaarden.

Wat is het verschil met de oude vorm?

In het nieuwe registratieformulier wordt de informatie-inhoud aanzienlijk verhoogd, de gevulde posities worden gedetailleerder gespecificeerd. In de vorige versie kon de arts naar eigen goeddunken opnemen, nu zijn ze verenigd.

Zorg ervoor dat u informatie opneemt:
⦁ over consultaties van nauwe medische specialisten en afdelingshoofd;
⦁ het resultaat van de vergadering van de CWC;
⦁ over het gedrag van röntgenstralen;
⦁ over de diagnose van de 10e Internationale Ziekte Kwalificatie.

Voor elke gespecialiseerde medische instelling of hun gespecialiseerde structurele richting voor tandheelkunde, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie en narcologie, is een polikliniekkaart ontwikkeld. Vorm №043-1 / у, bijvoorbeeld, is ingevuld op orthodontische patiënten, №030 / у is ontworpen voor een controlekaart voor dispensary observatie.

Vorm №030-1 / у-02 is ontwikkeld voor mensen die lijden aan psychische aandoeningen en drugsverslaving. Het werd goedgekeurd in de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie in 2002, nr. 420.

Hoe in te vullen?

Tijdens de allereerste behandeling van een persoon in een polikliniek vult het register de gegevens in op de titelpagina. Maar de polikliniekkaart van de patiënt kan alleen door artsen worden ingevuld.

Als de patiënt tot de categorie federale uitkeringsontvangers behoort, wordt "L" dichtbij het kaartnummer geplaatst. De arts moet een passend verslag maken van elk bezoek aan de kliniekpatiënten.

De polikliniekkaart weerspiegelt:
⦁ Hoe de ziekte voortschrijdt;
⦁ welke diagnostische en therapeutische maatregelen consequent door de behandelende arts worden uitgevoerd.

De opname gebeurt zorgvuldig, in het Russisch, in het overeenkomstige gedeelte zonder afkortingen. Indien nodig wordt iets gecorrigeerd, dit gebeurt onmiddellijk na het begaan van de fout en moet worden gewaarmerkt door de handtekening van een arts.
Om de namen van medicijnen te schrijven, is het toegestaan ​​om Latijn te gebruiken.

Het eerste blad in het register van de gezondheidswerker wordt ingevuld op basis van de gegevens uit de identiteitsdocumenten van de patiënt. De grafieken van de werkplek en berichten worden geregistreerd volgens de woorden van de patiënt. Op het formulier staan ​​aanbevelingen voor het invullen van elke sectie.

Principes van vullen

Denk bij het invullen van een polikliniekkaart aan enkele basisprincipes.

Het moet in chronologische volgorde worden beschreven:
⦁ in welke staat de patiënt naar een dokter is gekomen;
⦁ Welke diagnostische en behandelingsprocedures worden uitgevoerd;
⦁ de resultaten van de behandeling;
⦁ omstandigheden van fysieke, sociale of andere aard die van invloed zijn op de patiënt tijdens pathologische veranderingen in zijn gezondheidstoestand;
⦁ de aard van de aanbevelingen van de patiënt aan het einde van het onderzoek en het behandelingsproces.

De arts moet alle wettelijke aspecten naleven bij het invullen van het formulier.

De polikliniekkaart bestaat uit formulieren waarop de langetermijn- en operatieve informatie is vastgelegd.

Tot de informatie voor de lange termijn die is vervat op de vellen die aan de voorkant zijn geplakt, zijn:
⦁ informatie gekopieerd van het identiteitsbewijs;
⦁ bloedgroep met Rh-factor;
⦁ informatie over overdraagbare infectieziekten en allergische reacties;
⦁ het afsluiten van diagnoses;
⦁ resultaten van preventieve onderzoeken;
⦁ een lijst met voorgeschreven verdovende middelen.

De operatieve informatie wordt vastgelegd op de inserts, waar de resultaten van de primaire behandeling en secundaire bezoeken van de districtstherapeut, de gespecialiseerde artsen en het overleg met het hoofd van de afdeling worden vastgelegd.

Uittreksel uit een polikliniekkaart

Een uittreksel is een medisch rapport over de gezondheidstoestand in de vorm 027 / y, dat verwijst naar de tweede groep medische dossiers. Het bevat informatie over de overgedragen ziekten tijdens poliklinische behandeling.

Het doel ervan, evenals alle documentatie van deze groep - de implementatie van een operationele uitwisseling van gegevens over de gezondheid van patiënten, die helpt om de individuele stadia van maatregelen van sanitaire en preventieve en therapeutische aard met elkaar te verbinden.

Een uittreksel kan door de patiënt aan de werkgever worden verstrekt om te informeren over de poliklinische behandeling. Het is niet onderworpen aan betaling, maar wordt samen met het ziekteverlof overhandigd, als deze laatste langer dan een maand wordt uitgegeven.

Met dit document kun je jezelf losmaken van lessen in onderwijsinstellingen.

Het uittreksel bevat informatie over de patiënt met vermelding van het nummer van de medische voorziening, de overdracht van zijn klachten, de symptomen van de ziekte, de resultaten van medische onderzoeken en onderzoeken, evenals de eerste diagnose.

Alle informatie moet volledig overeenkomen met de informatie die de polikliniekkaart bevat.

Een uittreksel kan worden gebruikt om verdere medische procedures voor te schrijven.

N 1. Formulier N 025 / y "Medische kaart van een patiënt die op poliklinische basis medische zorg ontvangt"

GARANTIE:

Zie dit formulier in de MS-Word-editor

Bijlage nummer 1
op bevel van het ministerie
van de gezondheid
15 december 2014 N 834n

Startdatum van de dispensary-follow-up

Laatste (bijgewerkte) diagnoses

Voor het eerst of herhaaldelijk ingesteld

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Geïnformeerde vrijwillige toestemming voor medische interventie, weigering van medische interventie

Observatiegegevens in dynamica

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Observatiegegevens in dynamica

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Observatiegegevens in dynamica

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Observatiegegevens in dynamica

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Observatiegegevens in dynamica

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Observatiegegevens in dynamica

Afspraken (studies, consultaties)

Medicijnen, fysiotherapie

Bijsluiter van arbeidsongeschiktheid, hulp

Datum van ontvangst en afschrift

Medische organisatie, die was voorzien van honing. intramurale zorg

Laatste klinische diagnose

Naam van de chirurgische ingreep

Naam van röntgenonderzoek

© LLC "NPP" GARANT-SERVICE ", 2018. Het GARANT-systeem wordt uitgegeven sinds 1990. Het bedrijf" Garant "en zijn partners zijn lid van de Russische Vereniging van Juridische Informatie GARANT.

Patiënt polikliniek kaart

Elke patiënt heeft het recht te verwachten dat hij gekwalificeerde medische zorg ontvangt, aangezien dit recht door de burgers van de Russische Federatie in de Grondwet aan ons is opgedragen (artikel 41).

Polikliniekkaart van de patiënt: uniforme vorm

Uniforme vorm van patiënt / patiënt polikliniekkaart goedgekeurd bij besluit van het Russische ministerie van Volksgezondheid van 2014/12/15 № 834n "Bij goedkeuring van unified vormen van medische dossiers gebruikt in medische instellingen die medische zorg op een poliklinische basis, en orders om ze te vullen" (hierna: - volgnummer 834). Opgemerkt dient te worden dat de bestelling in werking is getreden vrij recent (9 maart 2015), om zijn handelen in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22.11.2004, № 255 "Op de procedure voor het verlenen van primaire gezondheidshulp aan burgers die recht hebben om te ontvangen een reeks sociale diensten ", waarin de eerder gebruikte vormen van de polikliniek van de patiënt werden goedgekeurd.

Dienovereenkomstig zijn, als gevolg van de goedkeuring van een nieuwe normatieve wetgevingshandeling, de vormen van medische documentatie veranderd.

Behalve door de hierboven genoemde opdracht van het Russische ministerie van Volksgezondheid gestandaardiseerde formulieren, ook van toepassing zijn formulieren die zijn goedgekeurd al verloren de macht van de Sovjet-Unie Ministerie van Volksgezondheid Orde van 1980/10/04 nummer 1030 (op het moment dat het wordt gebruikt voor zover regelgeving, ter vervanging van een aantal van hen stellen vorm nog steeds niet geaccepteerd en het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland deze bestelling werd aanbevolen voor gebruik).

Typen polikliniekkaarten

Over de verenigde vorm gesproken, is het belangrijk om te verduidelijken dat het concept van een poliklinische kaart van een patiënt niet alleen beperkt is tot het concept van een verenigde vorm van de polikliniekkaart van de patiënt. In medische organisaties van een bepaald type worden gespecialiseerde vormen van ambulante kaarten bijgehouden.

In dit opzicht, in het monster, zoals speciale kaarten de stuurkaart apotheek observatie (formulier № 030 / j), sanatorium kaart (Formulier № 072 / j), sanatorium kaart voor kinderen (formulier № 076 / y), medische orthodontische patiënt kaart (formulier № 043-1 / y), rekening vorm № 030-1 / y-02 "een mentale kaart toegepast voor (drugs) met behulp van" en verscheidene anderen.

Regels en procedure voor het invullen van ambulante medische dossiers

Uw medische gegevens - is meer dan een verzameling van informatie, het is uw medische geschiedenis (in de kaart weerspiegelt de aard van de ziekte (trauma, vergiftiging), evenals alle diagnostische en therapeutische activiteiten die door de behandelende arts worden uitgevoerd, zijn opgenomen in de volgorde).

Dat is de reden waarom dit medische document moet worden ingevuld in overeenstemming met bepaalde regels van vullen. In de meeste wettelijke wetgevingen die gestandaardiseerde vormen van medische rapportage bevatten, worden items afzonderlijk geïdentificeerd aan de hand van de volgorde waarin het medische dossierformulier is ingevuld. Bijvoorbeeld het volgnummer 834 van het formuliernummer 025 / a (aanhangsel №1 de aangegeven volgorde) "medisch dossier patiënt medische zorg poliklinisch ontvangen" wordt de procedure voor het vullen van het registratieformulier (aanhangsel №2 de aangegeven volgorde).

Ambulante patiëntenkaart is de basis accounting medisch instrument medische organisaties, zodat het zowel schriftelijk document dient als basis voor het aanmaken, wijzigen en beëindiging relatie tussen de patiënt en de medische organisatie, tussen de medische instelling en de verzekeringsmaatschappijen (en in het algemeen medische dossiers, waarin een lijst van in de natuur inclusief medische kaarten).

Ambulante patiënt kaart is voor elk eerste medische hulp in te roepen als een poliklinische procedure van de patiënt zijn arts (medische hulpverleners met het voortgezet onderwijs, wat leidt zelf toedienen, patiënten invullen van een logboek). Registraties op de polikliniekkaart worden gemaakt in het Russisch, netjes, zonder afkortingen, alle noodzakelijke correcties op de kaart worden onmiddellijk uitgevoerd, worden bevestigd door de handtekening van de arts of een andere medische hulpverlener die de kaart invult (de namen van geneesmiddelen in het Latijn kunnen worden geregistreerd). Voor elke patiënt is er slechts één polikliniekkaart, ongeacht het aantal artsen dat hij heeft waargenomen. Daarom hebben het ziekenhuis verslagen op patiënten die hulp zoeken in een poliklinische setting in gespecialiseerde medische instellingen of hun structurele verdeeldheid in een standaardformulier nummer 025 / niet uitgevoerd, want voor hen zijn er andere reeds bestaande boekhoudwetgeving. De titelpagina van ambulante kaart, die moet bevatten: de volledige naam van de medische instelling in overeenstemming met haar constitutieve documenten, BIN-code, kaartnummer - een uniek nummer card account (gevestigde medische organisatie), is gevuld met receptionisten.

Hetzelfde geldt voor de kwestie van 'medisch handschrift', evenals allerlei soorten aantekeningen, opruimacties en andere dingen. De medische organisatie die betrokken is bij het geschil, is het noodzakelijk om te begrijpen dat de medische documentatie dient als een uitstekende bewijsbasis in het geschil, maar op voorwaarde dat het correct en correct is ingevuld. Onvoldoende vulling van medische dossiers ontneemt haar vaak de mogelijkheid om het bewijsmateriaal dat haar wordt voorgelegd op de juiste manier te gebruiken en verkleint de kansen op haar succes in de uitkomst van de zaak sterk.

Structuur en inhoud van de polikliniekkaart van de patiënt

Informatie over de structuur en de inhoud van de ambulante patiënt kaarten kunnen worden verkregen uit dezelfde ordernummer 834. Net als elk ander document, ambulante patiënt kaart heeft een titelpagina. Verder, in overeenstemming met de vorm nummer 025 / in de aangegeven volgorde, gevolgd door het schrijven van de juiste medische specialisten, informatie over het medisch toezicht in de dynamiek, stadia van de patiënt anamnese, overleg hoofd van de afdeling, de sluiting van de medische commissie, verstrekt voor klinisch toezicht, informatie over de toelatingseisen, informatie over de operatie (de zogenaamde activiteiten) op een poliklinische basis, informatie over de resultaten van functionele methoden van onderzoek, en, natuurlijk, de laatste ziektegeschiedenis. Het is belangrijk op te merken dat de kaart zorgvuldig geregistreerd elke fase van de functionele behandeling van de patiënt, dat is waarom het eindigt Epicrisis samenvatting van het geval van de behandeling (behandeling).

Inhoud van de ambulante kaart van de patiënt: de belangrijkste

Geïnformeerde vrijwillige toestemming van de patiënt voor medische interventie (hierna: IDS)

is dezelfde tool waarmee u de grenzen van samenwerking tussen een arts en een patiënt kunt identificeren.

IDS in de huidige fase in de verstrekking van de gezondheidszorg is niet alleen een voorwaarde voor medische interventie, maar verwijst ook naar een van de belangrijkste vormen van medische documentatie, die activiteiten in verband met de gezondheidszorg regelt. Daarnaast worden op basis van de IDS studies uitgevoerd die verband houden met het oordeel van de deskundige. Ook herinneren dat medische interventie niet aan een patiënt kan worden geleverd zonder het verkrijgen van informed consent van hem of van zijn wettelijke vertegenwoordiger (art. 20 van de federale wet dd 21.11.2011 nummer 323-FZ "Op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie").

Deze regel in de nieuwe vorm van de kaart betekent hoogstwaarschijnlijk de noodzaak om daarin de details te vermelden van de IDS die bij de patiënt is verstrekt (naam, datum van vrijgave). IDS wordt meestal getrokken op een apart formulier in te schrijven naar verschillende medische ingrepen in overeenstemming met de eisen van artikel 20 van de federale wet nummer 323. Meer informatie over dit probleem kan worden gevonden in onze andere "toestemming van de patiënt en de weigering van medische interventie: ontwerpregels".

Deze conclusies over de dood van de patiënt

In geval van overlijden van een patiënt, gelijktijdig met het afgeven van een overlijdensakte in het medisch dossier van een polikliniek, worden de datum en de doodsoorzaak opgetekend. De doodsoorzaak is een ziekte of trauma die een reeks pijnlijke processen heeft veroorzaakt die tot de dood hebben geleid, of de omstandigheden van een ongeval of een daad van geweld die een dodelijk letsel hebben veroorzaakt. Na correcte registratie van de gegevens wordt de polikliniek van de patiënt ingediend bij het archief van de medische organisatie. Ook, in het geval van de dood van de patiënt, krijgt een postume epicrisis vorm, die alle ziekten, verwondingen, operaties, postmortale einddiagnose weergeeft; de gegevens van de medische verklaring van overlijden zijn aangegeven, evenals alle doodsoorzaken die daarin zijn vastgelegd.

Een registratieblad voor de laatste (bijgewerkte) diagnoses van de patiënt

Het wordt ingevuld door artsen van alle specialismen voor elke ziekte, waarover de patiënt zich in het rapportagejaar tot de gegeven medische organisatie wendde (als er verschillende ziektes zijn en deze niet aan elkaar gerelateerd zijn, worden ze ook aan het blad toegevoegd). Wanneer de behandelende arts van de patiënt bij de eerste behandeling geen nauwkeurige diagnose kan stellen, wordt de kaart als de vermoedelijke diagnose ingevoerd, alleen de datum van het eerste bezoek wordt in het blad ingevoerd voor het vastleggen van de gespecificeerde diagnoses. De diagnose wordt ingevoerd na de specificatie.

Dosisregistratieblad

Het is een aanvullende documentatie voor de polikliniekkaart van de patiënt, gerelateerd aan de procedures die hem op gezette tijden zijn toegewezen en door hem zijn uitgevoerd. Bijvoorbeeld, in de registratie van dosisbelastingen gedurende röntgenonderzoeken, wordt de hoeveelheid röntgenstraling gereflecteerd wanneer één procedure wordt uitgevoerd en de tijd die het passeert.

Conclusie van de medische commissie en het afsluiten van een raadpleging van artsen

In overeenstemming met artikel 48 van de federale wet van 21 november 2011 nr. 323-FZ "Over de grondbeginselen van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie"):

  • Medische commissie gemaakt in de medische organisatie met het oog op de organisatie van de zorg te verbeteren, de besluitvorming in de moeilijkste en meest omstreden gevallen, aan de preventie, diagnose, behandeling en revalidatie, de definitie van handicap burgers en professionele geschiktheid van bepaalde categorieën werknemers, de uitvoering van kwaliteitsbeoordeling, de haalbaarheid en effectiviteit therapeutische en diagnostische maatregelen, met inbegrip van het voorschrijven van geneesmiddelen, het verstrekken van een afspraak en een corr. behandeling met als doel om voor deze patiënten verantwoording af te leggen bij het verstrekken van geneesmiddelen, het transplanteren (transplanteren) van organen en weefsels van een persoon, medische revalidatie en het beslissen over andere medische kwesties.
  • Raadpleging van artsen - een vergadering van verschillende artsen een of meer specialiteiten, die worden uitgevoerd om aan de gezondheidstoestand van de patiënt, de diagnose, prognose en de tactiek van medisch onderzoek en behandeling, evenals de haalbaarheid van de oprichting van een doorverwijzing naar gespecialiseerde medische afdeling van de organisatie of andere medische organisatie op te richten wordt uitgevoerd.
  • De conclusie van zowel de medische commissie als de consultatie van de arts moet worden weergegeven in de polikliniekkaart.

Criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van zorg in verband met het juiste beheer van medische dossiers:

Orde van het Russische ministerie van Volksgezondheid op 2015/07/07 422an getal dat de opgegeven criteria vertegenwoordigt - In verband met een voldoende brede reikwijdte van het begrip 'criteria van de zorg, "die ook een redelijk gestroomlijnde inhoud als geheel, moeten we nog een by-wet normatieve rechtshandeling noemen.

. In overeenstemming met paragraaf 3 van dit besluit vastgestelde de volgende criteria voor het verlenen van medische zorg in de extramurale zorg: medische dossiers - medisch dossier van de patiënt, om medische zorg te ontvangen op een poliklinische basis, die ook de voltooiing van alle secties, op voorwaarde dat voor ambulante patiënten en bevestiging van de verplichte beschikbaarheid van geïnformeerde vrijwillige toestemming voor medische interventie. Naast een goed beheer van de polikliniekkaart van de patiënt, omvatten deze criteria ook het eerste onderzoek van de patiënt, de registratie van de resultaten van niet alleen de primaire maar ook herhaalde onderzoeken van de patiënt; documenteren van de diagnose, inclusief alle stadia van ziekteverloop; de vorming van een passend behandelplan, rekening houdend met de voorgeschreven geneesmiddelen; registratie van het protocol van de beslissing van de medische commissie van de medische organisatie; te zijner tijd profylactisch medisch onderzoek uitvoeren. Laten we hieraan toevoegen dat met het oog op de wettelijk toegewezen verantwoordelijkheid van de medische organisatie voor het juiste beheer van de polikliniekkaart, alle bovenstaande criteria een indirect verband houden met deze verantwoordelijkheid, aangezien alle informatie met betrekking tot het behandelingsproces van de patiënt op zijn kaart moet worden vastgelegd.

Het belang van een polikliniekkaart in een proef

De polikliniekkaart van de patiënt is de basis voor forensisch medisch onderzoek (Hierna - SME) op een aantal civiele zaken (bijvoorbeeld voor schade aan de gezondheid) en strafzaken (bijvoorbeeld, het veroorzaken van zwaar lichamelijk letsel of dood door schuld). Dragen JMO mogelijk zonder dat wordt onderzocht verschaft volledige gegevens over de aard van de schade, hun beloop en andere informatie in de medische documenten (paragraaf 67 van de Orde van de organisatie en de productie van forensisch - medisch onderzoek in de staat gerechtelijke - medische instellingen, goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 12.05.2010 Nr. 346n). Natuurlijk, behalve de patiëntgegevens in zijn medische kaart, zijn er ook de resultaten van verdere studies buiten de medische instelling waarbij de patiënt ambulant kaart (bijvoorbeeld, röntgenstralen of de resultaten van MRI) is opgewikkeld, welke als bewijs kan dienen of een ander juridisch proces.

We herinneren u er ook aan dat, in de volgorde van medische berekeningen, het bewijs van de implementatie als geheel de gegevens zullen zijn die zijn opgenomen in de polikliniekkaart van de patiënt. Bovendien is bewijskracht, medische documentatie, inclusief de poliklinische kaart van de patiënt, bijna het zwaarste bewijs ten gunste van de ene of de andere kant van de rechtszaak.

/ Documenten voor kantoor 2003 / Instructie voor het vullen van de polikliniek Patiëntenpatiëntenkaart

en sociale ontwikkeling

22.2.2004 N 255

VOOR HET VULLEN VAN HET BOEKHOUDFORMULIER N 025 / U-04

"MEDISCHE KAART VAN DE AMBULATIE ZIEKTE"

"Medische polikliniekkaart" (hierna de kaart genoemd) is het belangrijkste primaire medische document van een patiënt die poliklinisch of thuis wordt behandeld en is ingevuld voor alle patiënten wanneer zij voor het eerst medische hulp zoeken in deze medische instelling.

Voor elke patiënt in de kliniek is er slechts één medische kaart, ongeacht of deze door een of meer artsen wordt behandeld.

Kaarten worden uitgevoerd in alle instellingen, wat leidt ambulante zorg, algemene en gespecialiseerde, stedelijke en landelijke, waaronder medische en verloskundige centra (hierna: - FAP), artsen en andere gezondheidscentra, kaarten zijn in het register van-district gebaseerde, burger kaart, recht te zetten sociale voorzieningen, zijn gemarkeerd met de letter "L".

De titelpagina van de kaart wordt op eerste verzoek van de patiënt in het register van de medische instelling ingevuld voor medische hulp (advies).

Op de titelpagina van de kaart moet de volledige naam van de medische instelling worden aangebracht in overeenstemming met het registratiedocument en de OGRN-code.

Het nummer van de kaart wordt ingevoerd - het individuele nummer van de kaartrekening die door de medische instelling is opgesteld.

In regel 1 "Verzekeringsgeneeskundige organisatie" staat de naam van de verzekeringsmaatschappij die de ziektekostenverzekering van de CHI heeft afgegeven.

Regel 2 bevat het nummer van de ziektekostenverzekering van de CHI in overeenstemming met de vorm van het beleid.

In regel 3 wordt de vertrouwelijkheidscode geplaatst.

Lijn 4 is bevestigd snils (SNILS) burger in de Russische Federatie Pensioenfonds, die is gevormd in het Federal Register van personen die recht hebben op sociale bijstand in de vorm van sociale diensten (federale wet van 17.07.1999 N 178-FZ staat "On state sociale bijstand ", Vergadering van de Russische Federatie, 2004, N 35, punt 3607)..

De achternaam, naam, familienaam van de burger, zijn geslacht, geboortedatum, adres van de permanente verblijfplaats in de Russische Federatie worden ingevuld in overeenstemming met het identiteitsbewijs.

Bij afwezigheid van een permanent verblijf van een burger in de Russische Federatie, wordt het adres van de registratie op de plaats van het verblijf aangegeven.

De telefoonnummers (thuis en op kantoor) worden geregistreerd volgens de woorden van de patiënt.

In regels 13 "Het document dat het recht op preferentiële veiligheid certificeert (naam, nummer, reeks, datum, door wie afgegeven)" en 14 "Handicap" wordt op het ingediende document vermeld.

Regel 14 bevat de invaliditeitsgroep van de patiënt.

In regel 15 wordt een notitie gemaakt over de plaats van werk, positie. Als het adres of de werkplaats is gewijzigd, is clausule 16 voltooid.

Verder wordt de kaart gevuld door de medische werker (plaatselijke arts, gespecialiseerde arts, paramedicus bij de FAP, huisarts) die de patiënt bewaakt.

In de tabel in paragraaf 17 "meldingsplichtige ziekte apotheek observatie" bepaalde ziekten die onderhevig zijn aan apotheek observatie in de medische instelling zijn, met vermelding van de datum van de productie en de verwijdering uit het register, post en handtekening van de arts die het klinisch onderzoek van de patiënt.

De records in deze tabel zijn gemaakt op basis van de "Controlekaart voor apotheektoezicht" (registratieformulier N 030 / y-04).

Lijn 18 wordt gevuld in overeenstemming met de resultaten van laboratoriumonderzoeken.

Lijn 19 is ingevuld volgens de medische dossiers van de geïdentificeerde drugintolerantie of van de woorden van de patiënt.

In het geval van ziekenhuisopname van een patiënt in een ziekenhuis, gecombineerd met een polikliniek, wordt de kaart overgebracht naar een ziekenhuis en opgeslagen in de medische kaart van de patiënt. Na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis of zijn overlijden, keert de medische kaart van de polikliniek met de epicrisis van de behandelende arts terug naar de kliniek.

In geval van overlijden van een patiënt tegelijk met het afgeven van een medisch attest van overlijden op de kaart, wordt een verslag gemaakt van de datum en de doodsoorzaak.

Medische kaarten van overledenen worden verwijderd uit het huidige kaartbestand en overgebracht naar het archief van de medische instelling, waar 25 jaar worden bewaard.

De patiënt kan worden gecontroleerd ten opzichte van dezelfde ziekte bij verschillende deskundigen (bijv., Een maagzweer, chronische cholecystitis - een arts en chirurg) in de tabel in paragraaf 17 een dergelijke ziekte geboekt wanneer specialist eersten die het onder apotheek observatie nam. Als de patiënt over meerdere etiologisch niet-verwante ziekten wordt waargenomen in één of meerdere specialisten, zal elk van hen worden gemaakt op het voorblad.

Als de patiënt de aard van de ziekte verandert (bijvoorbeeld coronaire hartziekte en hypertensie), wordt een nieuwe diagnose in de tabel op de titelpagina gemaakt zonder de opnamedatum en wordt de oude vermelding doorgehaald.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan vermeldingen in de lijst van de definitieve (gespecificeerd) diagnoses, die door artsen van alle specialismen diagnoses vastgesteld bij de eerste oproep naar de kliniek en thuiszorg in een bepaald kalenderjaar zijn ingevoerd, ongeacht wanneer het in de eerste of latere bezoeken werd gediagnosticeerd of in voorgaande jaren.

In gevallen waarin de arts bij het eerste bezoek van de patiënt geen juiste diagnose kan stellen, wordt de veronderstelde diagnose vastgelegd op de huidige observatiepagina. Alleen de datum van het eerste bezoek wordt in de lijst opgenomen voor het vastleggen van de gespecificeerde diagnoses. De diagnose wordt ingevoerd na de specificatie.

In het geval dat de diagnose geleverd en geregistreerd op het "blad" wordt vervangen door een andere, wordt de "verkeerde" diagnose doorgehaald en wordt de nieuwe diagnose ingevoerd zonder de datum van de eerste behandeling te veranderen.

Als de patiënt gelijktijdig of consequent verschillende ziektes heeft ontdekt, etiologisch niet gerelateerd aan elkaar, staan ​​ze allemaal op het "blad". In geval van overgang van de ziekte van de ene fase naar de andere (met hypertensie, enz.), Wordt de geregistreerde diagnose herhaald met de indicatie van een nieuwe fase.

Als een patiënt de diagnose van een ziekte heeft, die de patiënt nog niet eerder heeft toegepast op een medische instelling, wordt deze ziekte als eerste ontdekt beschouwd en wordt deze gemarkeerd met een plus (plusteken) op het vel.

Ziekten die kunnen optreden bij een persoon nog enkele malen (angina, acute ontsteking van de bovenste luchtwegen, abcessen, trauma, etc.), wanneer een nieuwe gebeurtenis beschouwd voor het eerst geïdentificeerd en gemarkeerd op de "specifieke" teken "+" (plus ).

Alle andere vermeldingen in het medische dossier worden gemaakt door de behandelend artsen in de vastgestelde volgorde, in de volgorde van de huidige waarnemingen.

Hier worden ook consultaties van specialisten, medische commissies enz. Vastgelegd.

Medische dossiers van de polikliniekpatiënt, de geschiedenis van de ontwikkeling van het kind worden opgeslagen in het register: in poliklinieken - op de kavels en binnen de kavels langs de straten, huizen, appartementen; in de ziekenhuizen in het centrale district en landelijke dispensaria - voor menselijke nederzettingen en het alfabet.

Patiënt polikliniek kaart

In de polikliniek arts is belangrijk volledigheid en juistheid van de ambulante patiënt kaarten, omdat zij het was die dient als bewijs in een rechtszaak bij het overwegen van zowel civiele en strafzaken, is de basis voor een forensisch medisch onderzoek, is de basis voor de betaling, op voorwaarde dat de medische diensten; berekening van de betaling, medische en economische deskundigheid, medisch-economische controle en het onderzoek van de kwaliteit van zorg in het kader van het contract van de verplichte ziektekostenverzekering.

Federale wet nr. 323-FZ van 21.11.2011 "Over de grondbeginselen van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie" bevat niet het concept van medische documentatie. In Medical Encyclopedia voor medische dossiers: een systeem van documenten van de gevestigde vorm ook, bestemd voor data logging van therapeutische, diagnostische, preventieve, sanitaire - hygiënisch en andere evenementen, evenals voor compilatie en analyse. Medische documentatie kan boekhouding en rapportage zijn, evenals boekhouding en afwikkeling. De medische dossiers bevatten een beschrijving van de toestand van de patiënt, zijn diagnose, medische en diagnostische aanbevelingen. De polikliniekkaart is misschien het centrale primaire medische dossier. Aanvullende interessante informatie wordt weerspiegeld in onze andere artikelen: "Medische documentatie: status en typen" en "Financiële administratie, opslag en verwerking van medische dossiers".

Nieuwe vorm van polikliniekkaart

In maart 2015 begon een nieuwe order voor het reguleren van verenigde vormen van medische documentatie, gebruikt in poliklinische settings en de procedure voor het invullen ervan. Dit is een belangrijke stap in de richting van het elektronisch medisch dossier, omdat uniforme standaarden voor registratie worden vastgelegd, die de continuïteit tussen medische organisaties zullen verzekeren. We hebben het over de nieuwe Orde van het Russische ministerie van Volksgezondheid 15/12/2014 aantal 834n "Bij goedkeuring van unified vormen van medische dossiers gebruikt in de ambulante instellingen, en hoe om ze te vullen", die goedgekeurd: form №025 / y 'patiëntendossiers, om medische zorg te ontvangen op een poliklinische basis " de procedure van het vullen van het registratieformulier №025 / y "patiënt medische kaart, medische zorg poliklinisch," alsook de patiëntenkaart, ontvangen ambulante verzorging, en de procedure voor de voltooiing. Dit document bepaalt dat "het inschrijfformulier №025 / y" patiënt medische kaart, medische zorg te ontvangen op een poliklinische basis "(hierna te noemen - de kaart) is de belangrijkste boekhoudkundige medische document medische organisatie (een organisatie), om de medische zorg op een poliklinische basis voor volwassenen (hierna - de medische organisatie) ". In vergelijking met de op dat moment geannuleerd inschrijfformulier, bij besluit van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november goedgekeurd 2004 № 255 "over de procedure voor het verlenen van primaire gezondheidszorg aan de burgers het recht hebben om een ​​set van sociale diensten te ontvangen (zoals gewijzigd) "een vorm van kaarten aanzienlijk veranderd, meer betekenis, op maat gemaakte items en sub-items die moeten worden ingevuld. Eerder was de vorm van vele records nog steeds ter beoordeling van de arts. Daarnaast is het verplicht geworden op de voorgeschreven wijze overleg met medisch specialisten, hoofd van de afdeling, informatie over de bijeenkomst van de medische commissie, de registratie van X-stralen, diagnose te vullen volgens de ICD-10, de procedure voor de registratie van de patiënt monitoring.

In gespecialiseerde medische instellingen of hun structurele afdelingen van de profielen: oncologie, TB arts, psychiatrie, psychiatrie, drugs- en alcoholmisbruik, dermatologie, tandheelkunde en orthodontie, en diverse andere vullen hun registratie vormt poliklinische patiënten. Bijvoorbeeld: de vorm № 043-1 / de "orthodontische patiënt medische kaart 'form nummer 030 / a" controlekaart apotheek observatie ", in opdracht van dezelfde goedgekeurd, rekening vorm № 030-1 / y-02" een mentale kaart aangevraagd (drug ) met behulp van de vorm van de insert in de polikliniek medisch dossier (intramurale) patiënt met het gebruik van kunstmatige voortplantingstechnieken", bij besluit van het Russische ministerie van gezondheid №107n goedgekeurd "bij besluit van het ministerie van volksgezondheid van de Russische Federatie №420 van 31.12.2002, goedgekeurd" op 30 augustus 2012, en anderen.

Hoe de polikliniekkaart van de patiënt in te vullen

De titelpagina wordt ingevuld in het register wanneer de patiënt voor het eerst contact opneemt met de medische organisatie. Latere registraties worden uitsluitend bijgehouden door een arts, medische hulpverleners met een secundaire medische opleiding, die een onafhankelijke receptie leiden, vullen het register in van patiënten die op poliklinische basis medische zorg ontvangen. Kaarten van burgers die recht hebben op een pakket sociale diensten zijn gemarkeerd met de letter "L" (naast het nummer van de kaart). De kaart geeft de aard van het beloop van de ziekte weer (trauma, vergiftiging), evenals alle diagnostische en behandelingsmaatregelen die door de behandelende arts zijn uitgevoerd, vastgelegd in hun volgorde. De kaart wordt ingevuld voor elk bezoek aan de patiënt. Het wordt uitgevoerd door de relevante secties in te vullen. Records worden in het Russisch gemaakt, netjes, zonder afkortingen, alle noodzakelijke correcties worden onmiddellijk uitgevoerd, worden bevestigd door de handtekening van de arts die de kaart vult. Het is toegestaan ​​om namen van geneesmiddelen in het Latijn op te nemen.

Bij het invullen van de titelpagina gebruikte identiteitsdocumenten, te weten: voor Russische burgers - paspoort van de burger van de Russische Federatie, voor een zeeman - identiteitsbewijs zeevarende een militair van de Russische Federatie - een identiteitskaart soldaat van de Russische Federatie, voor buitenlandse burger - een paspoort of ander document erkende certificerende de identiteit van de Russische Federatie op basis van het internationaal verdrag voor de vluchteling - het certificaat van de behandeling van een verzoek of certificaat vluchteling voor staatlozen - een vergunning voor tijdelijk wonen dat wil zeggen, residentie, documenten, certificaten erkend als het gezicht van de persoon zonder burgerschap in overeenstemming met de internationale verdragen van de Russische Federatie.

De plaats van werk en positie wordt aangegeven door de woorden van de patiënt.

Het invullen van de resterende items veroorzaakt meestal geen problemen, omdat er tekstuele aanwijzingen zijn over hun doel.

Elektronisch medisch dossier

Om de interactie tussen specialisten, medische organisaties te vergemakkelijken, om de continuïteit in het onderzoek en de behandeling te waarborgen, om een ​​gelegenheid te bieden om ervaringen uit te wisselen, is een elektronische medische kaart vereist. Momenteel is een proefproject aan de gang om het te ontwikkelen en te testen. De status van een elektronisch medisch dossier, als een enkel document, is nog niet wettelijk vastgelegd. In de documentcirculatie worden papieren gegevensdragers gebruikt.

De nieuwe elektronische dienst ontworpen om routine (inclusief archief) opslag en levering te verstrekken aan geautoriseerde gebruikers, software, services en applicaties online toegang tot gestandaardiseerde elektronische medische documenten en informatie als onderdeel van een geïntegreerd elektronisch medisch dossier.

De geïntegreerde elektronische medische kaart verzamelt medische informatie verkregen van medische organisaties van alle niveaus en verstrekt door deze organisaties voor bewaring.

De gegevensbronnen voor geïntegreerde elektronische medische dossiers zijn medische informatiesystemen geïntegreerd elektronisch medisch dossier medische organisaties steunen het onderhoud van medisch dossier van een elektronisch patiëntendossier dat gepersonaliseerde demografische gegevens en informatie over burgers gezondheid en behandeling plannen, afspraken en de resultaten van de medische, diagnose, preventie, revalidatie bevat, sanitaire en hygiënische en andere maatregelen.

In aanvulling op de medische instrumenten geïntegreerd elektronisch medisch dossier bevat een integrale geschiedenis van het leven van de patiënt, met inbegrip van demografische informatie en belangrijke gegevens over uw bezoeken, ziekenhuisopnames, operaties, vaccinaties, sociale ziekten, handicaps en andere gereglementeerde informatie.

Om persoonlijke gegevens te beschermen tegen ongeoorloofde toegang en de integriteit van de overgedragen gegevens, bevatten de documenten in het geïntegreerde elektronische medische dossier de elektronische handtekening van de medische functionaris en / of (afhankelijk van de voorschriften) van de medische organisatie die het medische document heeft verstrekt voor gebruik in het geïntegreerde elektronische medische dossier.

Gebruikers van het systeem zijn:

  • medische organisaties, een arts (met inbegrip van privé-artsen) en ander medisch personeel dat verplicht is medische geheimen te observeren en medische informatie uit een geïntegreerd elektronisch medisch dossier te gebruiken voor de diagnose, behandeling of preventie van de patiënt (onderwerp van het geïntegreerde elektronische medische dossier);
  • onderwerpen van de geïntegreerde elektronische medische kaart, die alleen toegang hebben tot hun geïntegreerde elektronische medische dossier;
  • Andere personen en organisaties die mogelijk onpersoonlijke of geaggregeerde informatie krijgen ten behoeve van wetenschappelijk of onderwijskundig werk, analyse of planning van de gezondheidszorg.

Identificatie en authenticatie van gebruikers van het informatiesysteem wordt uitgevoerd met behulp van een gekwalificeerde elektronische handtekening die werkt binnen de Single Space of Trust. De informatie in deze sectie is afkomstig van de website van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-istme

Kwaliteitscriteria voor het invullen van een polikliniekkaart

De wetgever regelt niet de specifieke inhoud van elk medisch dossier. Ze moeten consistent, logisch en attent zijn. Om "bevredigend" te vermijden door de regelgevende instanties, de patiënt klachten nader aangegeven met behulp van alle in detail beschreven voor de ziekte sinds hun oprichting tot het bezoek features, geeft u kenmerken van het leven, wat bijdraagt ​​aan de ziekte, de algemene toestand van de patiënt en bijzondere zorg - een toestand van het gebied van de ziekte. De diagnose is gesteld volgens de internationale classificatie van ziekten (ICD-10), de complicaties en bijbehorende ziekten zijn aangegeven. Opgenomen doeleinden (onderzoek, consulting), medicatie, fysiotherapie, is er een blad afgifte handicap preferentiële informatie en recepten. Onderzoek en behandeling moeten voldoen aan de normen voor medische zorg voor deze ziekte, goedgekeurd door het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie in overeenstemming met art. 37 van de federale wet dd 21.11.2011 nummer 323-FZ "Op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie", klinische richtlijnen (behandelprotocollen) over de verstrekking van medische zorg, ontwikkeld en goedgekeurd door de medische professionele non-profit organisaties (art. 2, art. 76 van de federale wet op 21 november 2011 № 323-FZ "op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie"), voldoen aan de criteria van de kwaliteit van het vullen van de medische dossiers, door de Russische ministerie van volksgezondheid Orde van goedgekeurde 7 juli 2015 nummer 422an "Bij goedkeuring van de criteria voor de beoordeling van de kwaliteit van zorg" (vanaf 1 juli 2017 in werking nieuwe standaarden bij besluit van het Russische ministerie van Volksgezondheid beoordelen van de kwaliteit van de zorg van 15/07/2016 № 520N goedgekeurd komen. Lees meer hierover in het artikel " Criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van zorg ").

Namelijk: alle onderdelen voorzien poliklinische kaart moet worden ingevuld in een apart document moet informatie over de aanwezigheid van informed consent tot medische interventies, alsook om daarvan af te wijken, informatie over het plan van de patiënt onderzoek en behandeling gebaseerd op de klinische diagnose, conditie van de patiënt, de kenmerken van de ziekte, de aanwezigheid van bijkomende ziekten, complicaties van de ziekte en de resultaten van de diagnose en behandeling op basis van de kwaliteit van de zorg, Normale weergave bestellingen Ania gezondheidszorg, klinische praktijkrichtlijnen (behandelprotocollen), de informatie over de benoeming en ontladen van geneesmiddelen in overeenstemming met de vastgestelde procedures (Ministerie van Volksgezondheid van Rusland Orde gedateerd 20 december 2012 № 1175n "Bij goedkeuring van de procedure voor de benoeming en het voorschrijven van geneesmiddelen, evenals vormen van recept vormen over medicinale bereidingen, de volgorde van registratie van de aangegeven formulieren, hun registratie en opslag "), enz.

Bij follow-up bezoeken beschreef de patiënt op dezelfde wijze dynamiek van de progressie van de ziekte, in het bijzonder de nadruk op de wijzigingen ten opzichte van het vorige bezoek. De ambulante kaart is mijlpaal anamnese, ging begeleiding afdelingshoofd, de conclusies van de medische commissie, zoals geneesmiddelen op recept voor medisch gebruik, en het gebruik van medische hulpmiddelen door de beslissing van de medische commissie van de medische organisatie (Sec. 4.7 "De oprichting en de werking van de medische commissie van de medische organisatie" goedgekeurd Orde van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland van 5 mei 2012 Nr. 502n), informatie over het onderzoek naar tijdelijke handicaps, ernom observatie gegevens over ziekenhuisopnames en ongeveer de operatie op een poliklinische basis, voor ontvangen stralingsdoses tijdens X-ray onderzoek, en anderen.

Paragraaf 35 dient om de epicrisis vast te leggen. Opgemerkt moet worden dat het wordt afgegeven in het geval van het verlaten van het servicegebied van de medische organisatie of in geval van overlijden (postume epicrisis).

In het geval van pensionering, wordt het tweede exemplaar van de epicrisis naar de medische organisatie gestuurd op de plaats van medische supervisie van de patiënt of afgegeven aan de handen van de patiënt.

In het geval van de dood van de patiënt krijgt een postume epicrisis vorm, waarin alle ziekten, trauma's en operaties worden weerspiegeld, postmortale gefinaliseerde (verdeeld in secties) diagnose; de serie, het nummer en de datum van uitgifte van het medische overlijdensakte worden aangegeven en alle doodsoorzaken die erin zijn vermeld, worden aangegeven.

Toegang tot informatie op een polikliniekkaart

Alle informatie op de polikliniekkaart is een medisch geheim. dat wil zeggen, hun openbaarmaking is niet toegestaan, inclusief na het overlijden van een persoon op basis van deel 1, 2 artikel 13 van de federale wet van 21.11.2011 № 323-FZ "Over de fundamenten van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie". Het loutere feit van contact met een polikliniek is ook van toepassing op het medisch geheim. Deel 4 van het bovengenoemde artikel somt de categorieën personen op die zonder toestemming van de patiënt informatie uit medische documentatie ontvangen. Benadrukt moet worden dat werkgevers, advocaten en notarissen niet het recht hebben om deze informatie te ontvangen zonder toestemming van de patiënt. Lees hier meer over in een ander artikel van de FACULTEIT VAN DE MEDISCHE WET "Het recht van de patiënt op medische vertrouwelijkheid".

Het recht van de patiënt om informatie op een polikliniekkaart te ontvangen

Deel 4 van Art. 22 van de federale wet dd 21.11.2011 nummer 323-FZ "Op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie" bepaalt dat de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger heeft het recht om zich direct vertrouwd te maken met de medische documentatie als gevolg van zijn gezondheidstoestand, in overeenstemming met de procedure die door de bevoegde federale uitvoerende orgaan autoriteiten en op basis van dergelijke documentatie consultaties van andere specialisten ontvangen.

De patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger heeft het recht om, op basis van een schriftelijke aanvraag, medische dossiers te ontvangen die de staat van gezondheid, hun kopieën en uittreksels uit medische documenten weergeven. Het terrein, de procedure en de voorwaarden van de medische documenten (exemplaren) en hun uittreksels worden vastgesteld door de bevoegde federale uitvoerende orgaan (art. 5, art. 22 van de federale wet № 323 "Op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie"). De voorgeschreven procedure om patiënten medische gegevens te verstrekken, is tot op heden nog niet goedgekeurd. De wetgever heeft geen gronden vastgesteld voor het weigeren of niet verstrekken van medische documenten aan de patiënt. De medische organisatie is dus verplicht om de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger medische documenten te verstrekken om bekend te raken. In een schriftelijke aanvraag is de patiënt niet verplicht om uit te leggen voor welk doel hij medische documenten nodig heeft. Opladen voor kopieën van medische dossiers zoals bepaald door de wet, om een ​​aanvraag voor een document in het register van inkomende documenten en kopieën van documenten die de aanvrager in het register van uitgaande documenten worden geregistreerd. Tot op heden is de procedure voor het verkrijgen van de originele polikliniekkaart niet verstrekt.

De wetgeving de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt, niet in staat door een gerechtelijk bevel (een gevolg van een psychische stoornis), erkend als zijn voogd erkend; erkend door de beperkte effectieve - zijn gevolmachtigde (artikelen 29, 30 van het Burgerlijk Wetboek van de Russische Federatie). De wettelijke vertegenwoordigers van minderjarige patiënten zijn hun ouders, voogden, beheerders. Andere personen kunnen medische documentatie ontvangen op basis van de volmacht van een patiënt. Gebaseerd op het principe van redelijkheid, bedraagt ​​deze periode 10 dagen, naar analogie van de toegestane tijd door de wet aan de specifieke eisen van de klant te voldoen. Schending van de rechten van de patiënt in de vorm van misbruik van de weigering of het uitblijven van de patiënt medische dossiers in te dienen kan leiden tot niet alleen administratief, maar ook strafrechtelijke aansprakelijkheid van ambtenaren. Artikel 5.39 van het Wetboek van Administratieve Overtredingen voorziet in de aansprakelijkheid voor de onrechtmatige weigering van een burger in de vastgestelde procedure te bieden, materialen die hun rechten en belangen, of voor laattijdige indiening van deze documenten, materialen in de vorm van boetes. Het kan ook een vraag en op strafrechtelijke aansprakelijkheid op grond van artikel 140 van het Wetboek van Strafrecht voor illegale weigering plaatsvindt via een functionaris naar behoren verzamelde documenten en materialen burgerlijke rechten en vrijheden, of het verstrekken van onvolledige of onjuiste informatie die direct van invloed zijn, te verlenen indien deze handelingen hebben veroorzaakt schade toebrengen aan de rechten en legitieme belangen van burgers

Gevallen van aansprakelijkheid

Aangezien het de primaire medische documentatie is die feiten en gebeurtenissen certificeert die vanuit juridisch oogpunt belangrijk zijn, voorziet de huidige wetgeving in administratieve en strafrechtelijke aansprakelijkheid in de volgende gevallen:

  • overtreding van de regels voor opslag, verwerving, registratie of gebruik van archiefdocumenten, behalve in gevallen als bedoeld in artikel 13.25 van deze Code (artikel 13.20 Wetboek van administratieve overtredingen van de Russische Federatie);
  • vervalsing: de invoering van een ambtenaar in de officiële documenten van duidelijk onjuiste gegevens, alsmede het aangaan van deze patches documenten vervalst hun feitelijke inhoud, indien deze handelingen worden gepleegd door mercenary of andere persoonlijke belang (in de afwezigheid van tekenen van een misdrijf uit hoofde van deel 1 van artikel 292.1 van het heden. Code) (artikel 292 van het Wetboek van Strafrecht van de Russische Federatie);
  • ontvoering, vernietiging, beschadiging of verzwijging van officiële documenten, stempels of zegels, gepleegd door eigenbelang, of andere persoonlijke belang (p.1 punt 325 de CCRF..);
  • vervalsing van bewijsmateriaal in de civiele zaak door de persoon die aan de zaak deelneemt of diens vertegenwoordiger (artikel 303 van het Wetboek van Strafrecht van de Russische Federatie).

Ook kan het onjuist invullen van een polikliniekkaart door de toezichthoudende autoriteit worden gekwalificeerd op grond van artikel 14.1 of 19.20 van de Code van administratieve delicten van de Russische Federatie als een schending van de vergunningsvereisten bij het uitvoeren van medische activiteiten.

Concluderend moet worden benadrukt dat ongeoorloofd gedrag van een polikliniekkaart de medische organisatie gewoonlijk niet toestaat zijn positie in de rechtbank te bewijzen en de zaak te winnen. En ook - de bewaarperiode van een polikliniekkaart is 5 jaar. Voor meer informatie over de timing van de opslag van medische dossiers en de regels voor de vernietiging ervan, lees ons andere artikel, "De timing van de opslag van medische dossiers."


Gerelateerde Artikelen Hepatitis