Auto-immune hepatitis

Share Tweet Pin it

Hepatitis (ontsteking) van de lever van auto-immune etiologie werd voor het eerst beschreven in 1951 in een groep jonge vrouwen. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk was dan ook een hoog gehalte aan gammaglobulinen en een goede reactie op de behandeling met adrenocorticotroop hormoon.

Moderne opvattingen over auto-immune hepatitis aanzienlijk uitgebreid, dankzij de onthulling van de geheimen van immunologie. De oorspronkelijke oorzaak van de ziekte, die leidt tot de productie van antilichamen in serum, blijft echter onduidelijk.

De ziekte wordt gekenmerkt door een chronisch beloop met periodes van exacerbaties en een aanzienlijk risico van overgang naar cirrose van de lever. Cure het is nog niet mogelijk, maar de combinatie van cytostatica en steroïde hormonen kan het leven van patiënten verlengen.

overwicht

Auto-immune hepatitis verwijst naar zeldzame ziekten. In Europese landen zijn er 16-18 gevallen per 100.000 inwoners. Volgens de gegevens van 2015 bereikt in sommige landen 25. Vrouwen zijn 3 keer vaker ziek dan mannen (volgens sommige auteurs 8 keer). Onlangs is de groei van de ziekte bij zowel mannen als vrouwen gedocumenteerd.

Statistieken onthulden twee "piek" detectiepercentages:

  • onder jongeren 20-30 jaar;
  • dichter bij de ouderdom in 50-70 jaar.

Studies tonen aan dat er in Europa en Noord-Amerika, het aandeel van de auto-immune hepatitis, een vijfde van alle chronische hepatitis B, en in Japan het groeit tot 85%. Misschien komt dit door een hoger niveau van diagnose.

Hoe verandert het hepatische weefsel?

Histologische analyse bepaalt de aanwezigheid in de lever van ontsteking en necrose gebieden rond de aderen (periportaal). Het beeld van hepatitis wordt uitgedrukt door brugnecrose van het leverparenchym, een grote opeenhoping van plasmacellen in infiltraten. Lymfocyten kunnen op portaalwegen follikels vormen en omliggende levercellen veranderen in glandulaire structuren.

Lymfatische infiltratie bevindt zich in het midden van de lobben. Ontsteking strekt zich uit tot de galkanalen en cholangiolen van het portaalkanaal, hoewel septale en interlobulaire bewegingen niet veranderen. In hepatocyten wordt vet en hydropische dystrofie gevonden, cellen worden gevuld met vette insluitsels en vacuolen met vloeistof.

Welke aandoeningen van de immuunrespons veroorzaken hepatitis?

Onderzoek van immunologen onthulde dat het uiteindelijke resultaat van immuunreconstructies een sterke afname is van immunoregulatieprocessen op het niveau van weefsellymfocyten. Als een resultaat, antinucleaire antilichamen tegen gladde spiercellen, verschijnen lipoproteïnen in het bloed. Vaak worden schendingen gevonden, vergelijkbaar met systemische veranderingen in rode lupus erythematosus (LE-fenomeen). Daarom wordt de ziekte ook "lupoïde hepatitis" genoemd.

Veel menselijke antigenen zijn betrokken bij de reactie met antilichamen. Ze worden aangeduid met de alfabetische en digitale afkortingen van immunologen. Namen kunnen alleen voor specialisten iets betekenen:

Er wordt aangenomen dat de triggerende oorzaak van een auto-immuunproces aanvullende factoren kan zijn: virussen:

  • hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr-virus;
  • herpes (HHV-6 en HSV-1).

Symptomen van auto-immune hepatitis

In de helft van de gevallen verschijnen de eerste symptomen van auto-immuunziekten op de leeftijd van 12 tot 30 jaar. De tweede "piek" verschijnt bij vrouwen na het ontstaan ​​van de menopauze. 1/3 deel wordt gekenmerkt door een acuut beloop en het onvermogen om onderscheid te maken tussen andere acute vormen van hepatitis in de eerste 3 maanden. In 2/3 gevallen heeft de ziekte een geleidelijke ontwikkeling.

  • de groeiende zwaarte in het hypochondrium aan de rechterkant;
  • zwakte en vermoeidheid;
  • bij 30% van de jonge vrouwen stopt de menstruatie;
  • mogelijk vergeling van de huid en sclera;
  • vergroting van de lever en milt.

Karakteristieke symptomen van leverbeschadiging combinatie met immuunstoornissen uitgedrukt als volgt: huiduitslag, jeuk, colitis ulcerosa pijn en een verstoorde ontlasting progressieve thyroiditis (ontsteking van de schildklier), maagzweren.

Pathognomonische symptomen van hepatitis van allergische aard ontbreken, daarom is het tijdens de diagnostiek noodzakelijk om uit te sluiten:

  • virale hepatitis;
  • De ziekte van Wilson-Konovalov;
  • andere alcoholische en niet-alcoholische leverbeschadiging (drughepatitis, hemochromatose, vetdystrofie);
  • abnormale leverweefsel, die optreedt bij auto-mechanisme (primaire biliaire cirrose, scleroserende cholangitis).

Het begin van auto-immune hepatitis bij kinderen gaat gepaard met het meest agressieve klinische beloop en vroege cirrose. Al in het stadium van diagnose in de helft van de gevallen hebben kinderen cirrose van de lever ontwikkeld.

Met welke analyses worden de waarschijnlijke pathologieën beoordeeld?

In de analyse van de bloedshow:

  • Hypergammaglobulinemie met een afname van het aandeel albuminen;
  • de toename in transferaseactiviteit is 5-8 maal;
  • positieve serologische test voor LE-cellen;
  • weefsel- en antinucleaire antilichamen tegen schildklierweefsels, maagslijmvlies, nieren, gladde spieren.

Soorten auto-immune hepatitis

Afhankelijk van de serologische responsen, auto-antilichamen gedetecteerd, worden drie soorten ziekten onderscheiden. Het bleek dat ze verschillen in de loop, de prognose van de respons op therapeutische maatregelen en de keuze van de optimale behandeling voor auto-immune hepatitis.

Type I - werd "anti-ANA-positief, anti-SMA" genoemd. Antistofantilichamen (ANA) of antilichamen tegen glad spierweefsel (SMA) worden aangetroffen bij 80% van de patiënten, meer dan de helft van de gevallen geeft een positieve respons op cytoplasmatische antineutrofielen auto-antilichamen van het p-type (pANCA). Opvallend op elke leeftijd. Meestal - 12-20 jaar en vrouwen in de menopauze.

Bij 45% van de patiënten eindigt de ziekte gedurende 3 jaar zonder medische interventie met cirrose. Een tijdige behandeling biedt een goede respons op de behandeling met corticosteroïden. Bij 20% van de patiënten blijft langdurige remissie behouden, zelfs als de immunosupplementatiebehandeling wordt afgeschaft.

Type II - verschilt van de aanwezigheid van antilichamen tegen cellulaire microsomen van hepatocyten en nieren, wordt "anti-LKM-1-positief" genoemd. Ze worden bij 15% van de patiënten aangetroffen, vaker in de kindertijd. Kan worden gecombineerd in combinatie met een specifiek hepatisch antigeen. Adrift is agressiever.

Cirrose tijdens de driejarige observatie ontwikkelt zich 2 keer vaker dan in het eerste type. Meer resistent voor medicijnen. De afschaffing van drugs gaat gepaard met een nieuwe verergering van het proces.

Type III - "anti-SLA positief" voor het hepatische oplosbare antigeen en voor de lever-alvleesklier "anti-LP". Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met virale hepatitis, hepatische biliaire cirrose, scleroserende cholangitis. Geeft cross-serologische reacties.

Waarom vinden kruisreacties plaats?

Het verschil in type suggereert dat het moet worden gebruikt bij de diagnose van auto-immune hepatitis. Dit wordt ernstig bemoeilijkt door kruisreacties. Ze zijn kenmerkend voor verschillende syndromen waarbij immuunmechanismen zijn betrokken. De essentie van de reacties is een verandering in de stabiele verbinding van bepaalde antigenen en auto-antilichamen, de opkomst van nieuwe aanvullende reacties op andere stimuli.

Verklaarde een speciale genetische aanleg en de opkomst van een onafhankelijke ziekte, terwijl ze onontgonnen was. Bij auto-immuunhepatitis vertonen kruisreacties serieuze problemen bij differentiële diagnose met:

  • virale hepatitis;
  • hepatische biliaire cirrose;
  • scleroserende cholangitis;
  • cryptogene hepatitis.

In de praktijk zijn gevallen bekend van de overgang van hepatitis naar scleroserende cholangitis na enkele jaren. Het cross-sectionele syndroom met gal hepatitis is meer typisch voor volwassen patiënten en met cholangitis voor kinderen.

Hoe wordt de relatie met chronische hepatitis C beoordeeld?

Het is bekend dat het verloop van chronische virale hepatitis C wordt gekenmerkt door uitgesproken auto-allergische kenmerken. Vanwege dit, eisen sommige wetenschappers zijn identiteit met auto-immune hepatitis. Let daarnaast op de relatie van virale hepatitis C met verschillende extrahepatische immuunsignalen (bij 23% van de patiënten). De mechanismen van deze associatie zijn nog steeds onverklaarbaar.

Maar er is vastgesteld dat een bepaalde rol daarin wordt gespeeld door de reactie van proliferatie (toename van het aantal) lymfocyten, de afgifte van cytokinen, de vorming van auto-antilichamen en de afzetting van antigeen + antilichaamcomplexen in de organen. Een duidelijke afhankelijkheid van de frequentie van auto-immuunreacties op de genstructuur van het virus werd niet onthuld.

Vanwege zijn eigenschappen gaat hepatitis C vaak gepaard met veel verschillende ziekten. Deze omvatten:

  • herpes dermatitis;
  • auto-immune thyroiditis;
  • rode systemische lupus erythematosus;
  • ulceratieve niet-specifieke colitis;
  • nodale erytheem;
  • vitiligo;
  • netelroos;
  • glomerulonefritis;
  • fibroserende alveolitis;
  • gingivitis;
  • lokale myositis;
  • hemolytische anemie;
  • trombocytopenische idiopathische purpura;
  • vlak korstmos;
  • pernicieuze anemie;
  • reumatoïde artritis en anderen.

diagnostiek

De methodologische aanbevelingen van de internationale groep van deskundigen stellen criteria vast voor de waarschijnlijkheid van het diagnosticeren van auto-immune hepatitis. Betekenis van de markers van antilichamen in het serum van een patiënt is belangrijk:

  • antinucleair (ANA);
  • voor microsomen van de nieren en de lever (anti-LKM);
  • om spiercellen glad te maken (SMA);
  • leveroplosbaar (SLA);
  • hepatische pancreatic (LP);
  • asialo-glycoproteïne voor receptoren (hepatisch lectine);
  • naar het plasmamembraan van hepatocyten (LM).

In dit geval is het noodzakelijk om de patiënt uit te sluiten van de connectie met het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen, bloedtransfusies, alcoholisme. De lijst bevat ook een link naar infectieuze hepatitis (serummarkers).

Het niveau van immunoglobuline type G (IgG) en γ-globulinen zou normaal niet minder dan 1,5 keer moeten worden overschreden, in het bloed is er een toename van transaminasen (asparagine en alanine) en alkalische fosfatase.

De aanbevelingen houden er rekening mee dat 38 tot 95% van de patiënten met galcirrose en cholangitis identieke reacties op markers geven. Er wordt voorgesteld om ze te combineren met de diagnose van 'cross-syndroom'. In dit geval is het ziektebeeld van de ziekte gemengd (10% van de gevallen).

Voor galcirrose zijn de indicatoren van het kruisesyndroom twee van de volgende:

  • IgG overschrijdt de norm met 2 keer;
  • Alanine-aminotransaminase wordt 5 of meer verhoogd;
  • antilichamen tegen glad spierweefsel worden gedetecteerd in titer (verdunning) meer dan 1:40;
  • in de biopsie van de lever worden gestapte periportale necrose bepaald.

De toepassing van de indirecte immunofluorescentie techniek kan technisch gezien een vals-positieve respons op antilichamen geven. De reactie op het glas (invitro) is niet in staat om volledig te corresponderen met veranderingen in het lichaam. Hiermee moet in de studies rekening worden gehouden.

Voor het syndroom van adhesieve cholangitis zijn karakteristiek:

  • tekenen van cholestase (galretentie) met fibrosering van buisvormige wanden;
  • vaak is er een gelijktijdige ontsteking van de darm;
  • cholangiografie - de studie van doorgankelijkheid van de galkanalen wordt uitgevoerd door magnetische resonantie beeldvorming, transdermaal en transversaal, retrograde, ringvormige vernauwende structuren in de galkanalen worden onthuld.

Diagnostische criteria voor cross-sectioneel syndroom met cholangitis zijn:

  • de groei van transaminasen en alkalische fosfatase;
  • bij de helft van de patiënten is het niveau van alkalische fosfatase normaal;
  • toename van de concentratie van immunoglobulinen van type G;
  • detectie van serumantilichamen SMA, ANA, pANCA;
  • typische bevestiging door cholangiografie, histologisch onderzoek;
  • associatie met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

Behandeling van auto-immune hepatitis

Het doel van de therapie is om de progressie van het auto-immuunproces in de lever te voorkomen, de normalisatie van de indices van alle metabole soorten, het gehalte aan immunoglobulines.Een patiënt van elke leeftijd wordt aangeboden om de belasting op de lever te verminderen met een dieet en levensstijl. Lichamelijk werk moet beperkt zijn, de zieke persoon moet vaak kunnen rusten.

Strikt verboden receptie:

  • alcohol;
  • chocolade en snoep;
  • vette variëteiten van vlees en vis;
  • alle producten die vetten van dierlijke oorsprong bevatten;
  • gerookte en scherpe producten;
  • peulvruchten;
  • zuring;
  • spinazie.
  • mager vlees en vis;
  • granen;
  • soepen, zuivel en groente;
  • salades gekleed met plantaardige olie;
  • yoghurt, kwark;
  • fruit.

De methode om te braden is uitgesloten, alle gerechten worden gekookt in kookvorm of gestoomd. Bij een exacerbatie wordt aanbevolen om zes maaltijden per dag te organiseren, in de periode van remissie is er voldoende routine.

Problemen met medicamenteuze therapie

Het complexe pathogenetische mechanisme van de ziekte dwingt ons rekening te houden met de mogelijke invloed van de medicijnen zelf. Daarom hebben internationale experts klinische aanbevelingen opgesteld waarin indicaties voor de behandeling zijn vastgesteld.

Om een ​​therapiekuur te starten, moet de patiënt voldoende klinische symptomen en laboratoriumtekenen van pathologie hebben:

  • Alanine transaminase is hoger dan normaal;
  • asparagine - 5 keer hoger dan de normale waarde;
  • gamma-globulines in serum zijn 2 maal verhoogd;
  • kenmerkende veranderingen in biopsieën van leverweefsel.

Relatieve indicaties zijn: afwezigheid van symptomen of zwakke expressie, gamma-globuline niveau lager dan het dubbele van de norm, concentratie van asparagine transaminase bereikt 3-9 normen, histologisch beeld van periportale hepatitis.

Gerichte behandeling is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

  • de ziekte heeft geen specifieke symptomen van een nederlaag;
  • vergezeld van gedecompenseerde cirrose van de lever met bloeding uit de slokdarm van spataderen;
  • Aspartische transaminase is minder dan drie normen;
  • histologisch, inactieve cirrose, verminderd aantal cellen (cytopenie), portaaltype van hepatitis.

Als pathogenetische therapie worden glucocorticosteroïden gebruikt (methylprednisolon, prednisolon). Deze geneesmiddelen hebben een immunosuppressief (ondersteunend) effect op T-cellen. Verhoogde activiteit vermindert auto-immuunreacties tegen hepatocyten. Behandeling met corticosteroïden gaat gepaard met een negatief effect op de endocriene klieren, de ontwikkeling van diabetes;

  • syndroom van "Cushing's";
  • hypertensie;
  • osteoporose van botten;
  • menopauze bij vrouwen.

Eén type medicijn wordt voorgeschreven (monotherapie) of een combinatie met cytostatica (Delagil, Azathioprine). Contra-indicaties voor het gebruik van Azathioprim zijn individuele intolerantie, verdenking van maligne neoplasma, cytopenie, zwangerschap.

De behandeling wordt gedurende een lange tijd uitgevoerd, eerst worden grote doseringen toegepast en daarna schakelen ze over naar ondersteunende. Annulering wordt na 5 jaar aanbevolen, onder voorbehoud van bevestiging van aanhoudende remissie, inclusief biopsieresultaten.

Het is belangrijk om te overwegen dat positieve veranderingen in het histologisch onderzoek verschijnen 3-6 maanden na klinisch en biochemisch herstel. Het is noodzakelijk om al die tijd door te gaan met het nemen van medicijnen.

Bij een gestaag verloop van de ziekte omvatten frequente exacerbaties in het behandelingsregime:

  • Cyclosporine A,
  • Mycofenolaat mofetil,
  • infliximab,
  • Rituximab.

Bij het identificeren van een verband met cholangitis wordt Ursosan voorgeschreven met Prednisolon. Soms zijn deskundigen van mening dat het mogelijk is om interferon-preparaten te gebruiken voor de behandeling van auto-immune hepatitis bij de berekening van het antivirale effect:

Bijwerkingen zijn onder meer depressieve toestand, cytopenie, thyroiditis (bij 20% van de patiënten), de verspreiding van infecties naar organen en systemen. Bij afwezigheid van werkzaamheid van therapie gedurende een periode van vier jaar en de aanwezigheid van frequente terugvallen, is de enige behandelingsmethode levertransplantatie.

Welke factoren bepalen de prognose van de ziekte?

De prognose van het beloop van auto-immune hepatitis wordt voornamelijk bepaald door de activiteit van het ontstekingsproces. Hiervoor worden traditionele biochemische bloedtests gebruikt: de activiteit van aspartaataminotransferase is 10 keer hoger dan normaal, een aanzienlijke overmaat van het gamma-globulinetelling wordt waargenomen.

Er werd gevonden dat als het niveau van asparaginische transaminase het normale niveau met 5 keer overschrijdt en de immunoglobulinen van type E twee keer zo hoog zijn, 10% van de patiënten kan hopen op een overlevingspercentage van tien jaar.

Met lagere criteria voor inflammatoire activiteit zijn de indicatoren gunstiger:

  • Gedurende 15 jaar kan 80% van de patiënten leven, gedurende deze periode, de helft gevormd levercirrose;
  • Met de betrokkenheid van centrale aders in de ontsteking en de leverlobben sterft 45% van de patiënten binnen vijf jaar, 82% van hen heeft cirrose.

De vorming van cirrose bij auto-immune hepatitis wordt als een ongunstige prognostische factor beschouwd. 20% van deze patiënten sterft binnen twee jaar na het bloeden, 55% kan 5 jaar leven.

Zeldzame gevallen, niet gecompliceerd door ascites en encefalopathie, geven goede resultaten bij de behandeling met corticosteroïden bij 20% van de patiënten. Ondanks talrijke studies wordt de ziekte als ongeneeslijk beschouwd, hoewel er gevallen van zelfgenezing zijn. Er wordt actief gezocht naar methoden om leverbeschadiging te vertragen.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis is een progressieve zich ontwikkelende ontsteking van het leverweefsel van een onbegrijpelijke etiologie, die kan worden gekenmerkt door de aanwezigheid van verschillende antilichamen en hypergammaglobulinemie in het serum.

In de leverweefsels onthult histopathologisch onderzoek op zijn minst periportale hepatitis (gedeeltelijke (stapsgewijze) necrose en borderline hepatitis). De ziekte vordert snel en leidt tot de verschijning van levercirrose, acuut leverfalen, portale hypertensie en overlijden.


Vanwege het feit dat de pathognomonisch symptomen van de ziekte afwezig zijn, voor de diagnose van auto-immune hepatitis worden uitgesloten virale chronische hepatitis, gebrek aan alfa-antitrypsine deficiëntie, ziekte van Wilson, geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis, alcoholische hepatitis, hemochromatose en niet-alcoholische steatohepatitis en andere immuunziektes, zoals gal primaire cirrose, scleroserende primaire cholangitis en auto-immune cholangitis. Een gedetailleerde geschiedenis, het uitvoeren van een aantal laboratoriumtests en een hooggekwalificeerde studie van histologische factoren maken het mogelijk om in de meeste gevallen de juiste diagnose te stellen.


Vreemd genoeg is de oorzaak van deze ziekte nog niet opgehelderd. Auto-immune hepatitis is een zeldzame ziekte die niet kenmerkend is voor Noord-Amerika en Europa, waar de incidentie ongeveer 50-200 gevallen per 1.000.000 mensen is. Volgens Noord-Amerikaanse en Europese statistieken, patiënten met auto-immune hepatitis goed voor ongeveer 20% van alle patiënten met chronische hepatitis. In Japan wordt de ziekte gediagnosticeerd in 85% van de gevallen van hepatitis.

Wat gebeurt er tijdens de ontwikkeling van auto-immune hepatitis?

De meest voorkomende ziekte treft jonge vrouwen. De verhouding tussen mannen en vrouwen bij patiënten is 1: 8. Hiervoor hepatitis wordt gekenmerkt door een zeer nauwe relatie met veel van de belangrijkste histocompatibiliteitscomplex antigenen (HLA, MHC bij de mens), die betrokken zijn bij immunnoreguliruyuschih processen. Opgemerkt wordt dat de bijbehorende allele B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Er is bewijs van het belang van de gebreken van de transcriptiefactor (zogenaamde AIRE-1) bij het ontstaan ​​van auto-immune hepatitis (bekend om zijn rol in de ontwikkeling en instandhouding van immunologische tolerantie). Vanwege het feit dat de YAG ontwikkelt niet alle dragers hiervoor genoemde allelen toegelaten als bijkomende uitlokkende factoren die de auto te starten (hepatitisvirussen A, B, C, herpes (HHV-6 en HSV-1), reactieve metabolieten geneeskrachtige betekent de ziekte van Epstein-Barr, enz.).

De essentie van het pathologische proces wordt gereduceerd tot een tekort aan immuunregulatie. Bij patiënten wordt in de meeste gevallen een afname van de T-suppressor-subpopulatie van lymfocyten waargenomen, vervolgens worden antinucleaire antilichamen tegen lipoproteïne en glad spierweefsel gevormd in weefsels en bloed. Frequente detectie van LE-celverschijnselen met de aanwezigheid van duidelijke extrahepatische (systemische) laesies, kenmerkend voor rode systemische lupus, gaf aanleiding deze ziekte "lupoïde hepatitis" te noemen.


Symptomen van auto-immune hepatitis


Bijna 50% van de patiënten de eerste symptomen verschijnen in de leeftijd van 12-30 jaar oud, de tweede is een fenomeen typisch voor de postmenopauzale periode. Ongeveer 30% van de patiënten ontwikkelt de ziekte plotseling en klinisch kan het niet worden onderscheiden van de acute vorm van hepatitis. Dit kan niet zelfs 2-3 maanden na de ontwikkeling van het pathologische proces worden gedaan. Bij een aantal patiënten ontwikkelt de ziekte zich onmerkbaar: geleidelijk aan de zwaarte in het rechter hypochondrium, wordt vermoeidheid gevoeld. Van de eerste symptomen zijn er systemische extrahepatische manifestaties. De ziekte wordt gekenmerkt door een combinatie van verschijnselen van immuunstoornissen en leverschade. In de regel is er splenomegalie, hepatomegalie, geelzucht. Een derde van de vrouwen heeft amenorroe. Een kwart van alle patiënten met colitis ulcerosa optreedt, diverse huiduitslag, pericarditis, myocarditis, thyroiditis, diverse specifieke zweren. In algemene activiteit verhoogt 5-8 aminotransferasen er hypergammaglobulinemie, dysproteïnemie variëren sedimentaire monsters. Vaak kunnen positieve serologische tests LE-cellen, weefsels antiuklearnye antilichamen en antilichamen tegen het maagslijmvlies, niercelcarcinoom kanalen, gladde spieren, schildklier.


Drie soorten Nd, elk bezit niet alleen uniek serologisch profiel, maar ook specifieke kenmerken van natuurlijke loop en ook de prognose en respons op conventionele immunosuppressieve therapie onderscheiden. Afhankelijk van de gedetecteerde auto-antilichamen zijn er:

  • Type één (anti-ANA positief, anti-SMA);
  • Type twee (anti-LKM-1 positief);
  • Type drie (anti-SLA positief).


Het eerste type wordt gekenmerkt door het circuleren antinucleaire autoantilichamen (ANA) in 75-80% van de patiënten en / of SMA (antigladkomyshechnyh autoantilichamen) in 50-75% van de patiënten vaak in combinatie met antineutrofielencytoplasmatische autoantilichamen van p-type (Ranca). Het kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar de meest typische leeftijd is 12-20 jaar en de postmenopauzale periode. Bijna 45% van de patiënten bij afwezigheid van pathogenetische behandeling binnen drie jaar, er is cirrose. Bij veel patiënten wordt deze categorie waren positieve reactie op corticosteroïden, maar 20% blijft stabiel remissie bij annulering van immunosuppressiva.


Het tweede type met antilichamen tegen microsomen lever en nieren type 1 (anti-LKM-1) wordt bepaald bij 10% van de patiënten, vaak in combinatie met anti-LKM-3 en antilichamen tegen anti-LC-1 (hepatisch cytosolische antigen). Het wordt veel minder vaak waargenomen (tot 15% van de patiënten met AIG) en, in de regel, bij kinderen. Het verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een hogere histologische activiteit. 3 jaar wordt cirrose gevormd twee keer zo vaak dan bij hepatitis eerste type dat een slechte prognose definieert. Het tweede type is beter bestand tegen immunosuppressie van het geneesmiddel en het staken van de medicatie leidt meestal tot een recidief van de ziekte.


Het derde type is te wijten aan de aanwezigheid van antilichamen tegen het hepatische alvleesklierantigeen (anti-LP) en hepatisch oplosbaar antigeen (anti-SLA). Naast de traditionele vormen van auto-immune hepatitis zijn er in de klinische praktijk vaak nosologische vormen die samen met klinische verschijnselen de kenmerken hebben van PSC, PBC en virale chronische hepatitis. Deze vormen worden aangeduid als auto-immune kruis-syndromen of overlappingsyndromen.


Varianten van auto-immune atypische hepatitis:

  • AIG bij de PSC;
  • PBC - op AIG;
  • Cryptogene hepatitis. Verandering van diagnose;
  • AMA-negatieve PBC (AIC).


De oorsprong van kruissyndromen, zoals veel andere auto-immuunziekten, is nog onbekend. Er is een aanname dat bij patiënten met een genetische predispositie onder invloed van het oplossen van (triggerende) factoren er sprake is van een schending van de immunologische tolerantie voor autoantigenen. Met betrekking tot kruissyndromen kunnen twee pathogenetische hypothesen worden overwogen. In overeenstemming met de eerste hypothese dragen een of meer triggers bij aan het ontstaan ​​van onafhankelijke auto-immuunziekten, die, vanwege de gemeenschappelijkheid van veel pathogenetische verbindingen, de kenmerken van een kruissyndroom krijgen. De tweede hypothese veronderstelt de opkomst van een kruissyndroom a priori onder invloed van oplossingsfactoren op de overeenkomstige genetische achtergrond. Samen met een duidelijk gedefinieerd syndroom van AIG / PXH en AIG / PBC, verwijzen veel auteurs naar deze groep zoals cryptogene hepatitis en cholangitis.


Tot nu toe is de kwestie van de geschiktheid om chronische hepatitis C met uitgesproken auto-immuuncomponenten als een atypische manifestatie van AIG te beoordelen nog niet opgelost. Er zijn beschrijvingen van gevallen waarin na verscheidene jaren van de traditionele kuur van PBU zonder duidelijke provocerende factoren verdwijning van antimitochondriale antilichamen, verhoging van transamiasis, het optreden van ANA in een hoge titer. Daarnaast zijn beschrijvingen ook bekend in de pediatrische praktijk van het converteren van AIG naar PSC.


Tot op heden is de associatie van de chronische vorm van hepatitis C met verschillende extrahepatische manifestaties bekend en in detail beschreven. Het meest waarschijnlijk voor de meeste ziekten en syndromen die optreden bij HCV-infectie is de immuunpathogenese, hoewel bepaalde mechanismen nog niet op veel manieren zijn opgehelderd. Bewezen en onverklaarbare immuunmechanismen omvatten:

  • Polyklonale en monoklonale proliferatie van lymfocyten;
  • Afscheiding van cytokinen;
  • Vorming van auto-antilichamen;
  • De afzetting van immuuncomplexen.


De frequentie van immunomedieerde ziekten en syndromen bij patiënten met chronische hepatitis C is 23%. Auto-immuun manifestaties zijn het meest typerend voor patiënten met haplotype HLA DR4, geassocieerd met extrahepatische manifestaties, ook met AIG. Dit bevestigt de mening over de trigger-rol van het virus bij de vorming van auto-immuunprocessen bij patiënten met een genetische aanleg. De relatie tussen de frequentie van auto-immuun manifestaties en het genotype van het virus werd niet gevonden. Immuunziekten die gepaard gaan met auto-immune hepatitis:

  • Herpetiforme dermatitis;
  • Auto-immune thyroiditis;
  • Fibrosorberende alveolitis;
  • Nodal erytheem;
  • gingivitis;
  • Lokale myositis;
  • Ziekte van Graves;
  • glomerulonefritis;
  • Hemolytische anemie;
  • Suiker insuline-afhankelijke hepatitis;
  • Thrombocytopenic idiopathic purpura;
  • Atrofie van de villi van het darmslijmvlies;
  • Platte korstmossen;
  • iritis;
  • neutropenie;
  • Myasthenia gravis;
  • Pernicieuze anemie;
  • Perifere neuropathie;
  • Scleroserende primaire cholangitis;
  • Reumatoïde artritis;
  • Gangreneuze pyodermie;
  • synovitis;
  • Syndroom van Sjögren;
  • Rode systemische lupus erythematosus;
  • Colitis Ulcerosa niet-specifieke;
  • vitiligo;
  • Urticaria.


Welke factoren kunnen de prognose van de ziekte bij auto-immune hepatitis bepalen?


De ziekteprognose hangt allereerst af van de algehele activiteit van de ontstekingsprocessen, die kunnen worden bepaald met behulp van traditionele histologische en biochemische studies. In serum is de activiteit van aspartaataminotransferase 10 keer hoger dan normaal. Met een 5-voudige verhoging van het AST-gehalte in combinatie met hypergammaglobulinemie (de concentratie van e-globulines moet minstens tweemaal zo groot zijn als gebruikelijk), een overlevingspercentage van drie jaar van? van patiënten en een overlevingspercentage van 10 jaar bij 10% van de patiënten.


Bij patiënten met verminderde biochemische activiteit is de algehele prognose gunstiger: 15-jaars overleving wordt bereikt bij 80% van de patiënten en de kans op cirrose in deze periode is niet meer dan 50%. Tijdens de verspreiding van ontstekingsprocessen tussen portaallobben of tussen portaallobben en centrale aders, bedraagt ​​het vijfjaarlijkse sterftecijfer ongeveer 45% en de incidentie van cirrose 82%. Dezelfde resultaten worden waargenomen bij patiënten met volledig vernietigde leveraandelen (multilobulaire necrose).


De combinatie van cirrose met ontstekingsproces is ook heel slechte prognose: meer dan 55% van de patiënten sterft binnen vijf jaar, ongeveer 20% - meer dan 2 jaar van bloeden uit spataderen. Voor patiënten met periportale hepatitis, in tegenstelling, worden gekenmerkt door een vrij laag, vijf jaar te overleven. De incidentie van cirrose in deze periode bereikt 17%. Opgemerkt dient te worden dat bij het ontbreken van complicaties, zoals ascites en hepatische encefalopathie, die de effectiviteit van de behandeling met corticosteroïden te verminderen, ontsteking spontaan toegestaan ​​in 15-20% van de patiënten, ondanks de activiteit van de ziekte.


Diagnose van auto-immune hepatitis


Diagnosticeren autoimmune hepatitis bijzonder belang is het bepalen van deze merkers antinucleaire antilichamen (ANA), antilichamen tegen microsomen nieren en lever (anti-LKM), antilichamen tegen gladde spiercellen (SMA), hepato-oplosbare (SLA) en hepato-pancreas antigenen ( LP), asialo-glycoproteïne-receptor (hepatisch lectine) en hepatocyten plasmamembraan antigenen (LM).


In 1993 onthulde een internationale groep voor de studie van auto-immune hepatitis diagnostische criteria voor deze ziekte, met de nadruk op de diagnose van een waarschijnlijke en definitieve auto-immune hepatitis. Voor het vaststellen van een specifieke diagnose is de afwezigheid van een anamnese van het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen, bloedtransfusies en alcoholmisbruik vereist; afwezigheid van serummarkers voor infectie-activiteit; IgG- en y-globuline-niveaus zijn meer dan 1,5 maal normaal; titels LKM-1, SMA, ANA, 1:88 voor volwassenen en meer dan 1:20 voor kinderen; significante overmaat ALT, ASAT en minder uitgesproken toename van alkalische fosfatase.


Het is met zekerheid bekend dat bij 95% van de patiënten met PBC de definitie van AMA de belangrijkste serologische diagnostische marker van de ziekte is. Het andere deel van patiënten met karakteristieke histologische en klinisch-biochemische tekenen van PBC AMA worden niet gedetecteerd. Tegelijkertijd beweren sommige auteurs dat ANA (tot 70%), SMA (tot 38%) en andere auto-antilichamen vaak worden gedetecteerd.


Tot nu toe bestaat er geen uniforme mening, waardoor deze pathologie kan worden toegeschreven aan één enkele nosologische vorm. In de regel wordt dit syndroom aangemerkt als een auto-immune cholangitis, waarvan het beloop geen specifieke kenmerken heeft, wat de basis is voor het suggereren van de mogelijke uitscheiding van AMA in de sub-drempelconcentratie. AIG / PBC of echt kruissyndroom wordt meestal gekenmerkt door een gemengd patroon van ziekten en wordt waargenomen bij 10% van het totale aantal patiënten met PBC.


Bij een patiënt met een bewezen PBC kan een diagnose van echt kruissyndroom worden vastgesteld met ten minste 2 van de 4 volgende criteria:

  • IgG meer dan 2 normen;
  • ALAT is meer dan 5 normen;
  • SMA in de diagnostische titer (> 1:40);
  • Stepperische periportale necrose in de biopath.


Er is een duidelijke associatie van AIG / PBC-syndroom met DR4, DR3, HLA B8. In het serum zijn er verschillende auto-antilichamen met de meest typische combinatie in de vorm van ANA, AMA en SMA. De frequentie van detectie van AMA bij patiënten met AIG volgens sommige auteurs is ongeveer 25%, maar hun titer haalt in de regel de diagnostische waarde niet. Bovendien heeft AMA in AIG in de meeste gevallen geen specificiteit voor PBC, hoewel in 8% van de gevallen wordt gevonden dat typische antilichamen tegen de antigenumbrane (interne) M2-mitochondria worden gedetecteerd.


Het is vermeldenswaard dat de kans op een vals-positief testresultaat voor AMA bij gebruik van de indirecte immunofluorescentiemethode te wijten is aan een vergelijkbaar fluorescerend patroon met anti-LKM-1. Tegelijkertijd, als een combinatie van PBC en AIG optreedt, wordt in de meeste gevallen bij volwassen patiënten AIG / PXC (kruissyndroom) voornamelijk gedetecteerd in de pediatrische praktijk, hoewel gevallen van ziekte bij volwassenen worden beschreven.


Start AIH / PSC wordt meestal zichtbaar klinische en biochemische kenmerken van auto-immune hepatitis met een verdere toevoeging van PSC symptomen. De reeks serum-autoantilichamen lijkt bijna op AIG-1. In het gevorderde stadium, alsmede de histologische en serologische van conventionele YAG waargenomen biochemische cholestase syndroom en ernstige fibrotische ziekten van biliaire leverbiopsie kanaal. Deze aandoening is geassocieerd met inflammatoire darmprocessen, die echter relatief zeldzaam is op het moment van diagnose. Zoals het geval is met geïsoleerde PAF belangrijke diagnostische methode hongiografiya (Magnetic Resonance Imaging, chrespochechnaya percutane, endoscopische retrograde) toelaat multifocale ringstructuur te identificeren in de galwegen en daarbuiten.


In dit geval moet een goed cholangiografisch patroon worden waargenomen met geïsoleerde laesies van kleine kanalen. Veranderingen in intrahepatische kleine kanalen in de vroege stadia worden vertegenwoordigd door oedeem en proliferatie in sommige portaalwegen en verdwijnen volledig bij anderen, vaak in combinatie met fibroserende pericholangitis. Samen met dit wordt een beeld van gewone periportale hepatitis met verschillende brug- of stiplecrose gevonden, evenals een vrij massieve infartratie van lymfeklierkanker in het periportale of portale gebied.

De diagnostische criteria voor AIG / PXH-syndroom omvatten de volgende:

  • Associatie met de ziekte van Crohn is uiterst zeldzaam;
  • Associatie met colitis ulcerosa komt veel minder vaak voor dan bij PSC;
  • Verhoog ASAT, ALT, AP;
  • In 50% van het AP, binnen de norm;
  • Verhoogde IgG-concentratie;
  • Detectie in serum SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiogrofisch en histologisch beeld van PSC, AIG (zelden) of combinatie van symptomen.


Bij auto-immune hepatitis bij histologisch onderzoek in leverweefsel, meestal een beeld van chronische hepatitis met een uitgesproken activiteit. Kenmerkend overbrugging necrose van de lever parenchym, het grote aantal plasmacellen in de inflammatoire infiltraten in gebieden van necrose van levercellen en portale stukken. Vaak lymfocyten infiltreren gevormd lymfoïde follikels in het portaal stukken en periportale hepatische cellen vormen zhelezistopodobnye (klier) structuur.


Lymfoïde massieve infiltratie wordt ook opgemerkt in het midden van de lobben met uitgebreide necrose van hepatocyten. Bovendien is er gewoonlijk een ontsteking van het galkanaal en cholangiol van het portaalkanaal terwijl de septum- en interlobulaire kanalen worden gehandhaafd. Veranderingen in levercellen manifesteren vet- en hydrofobe dystrofie. Histologisch geval wanneer de dwarsdoorsnede getrapt necrose syndroom gedetecteerd in combinatie met periductulaire infiltratie van portale tractus en galgang vernietiging.


AIG / PBC-syndroom ontwikkelt zich sneller dan conventionele PBC, terwijl de ontwikkelingssnelheid correleert met de ernst van inflammatoire en necrotische veranderingen in het parenchym. Vaak wordt in de vorm van een afzonderlijk kruissyndroom ook een combinatie van AIG met auto-immuun cholangitis, vergelijkbaar met het AIG / PBC-syndroom, benadrukt, maar met de afwezigheid van serum-AMA.


Detectie van serum auto-antilichamen weerspiegelt de meest voorkomende verschijnsel van autoimmuniteit bij HCV-infectie en wordt gedetecteerd in 40-60% van de patiënten. Spectrum autoantilichamen voldoende breed en omvat SMA (11%), ANA (28%), anti-LKM-1 (7%), antithyroïde (12,5%), fosfolipide (25%), pANCA (5-12 %), AMA, reumafactor, anti-ASGP-R, etc. Titels van deze antilichamen, meestal diagnostische waarden, indicatief voor sommige auto-immuunpathologieën, reiken niet.


Bij bijna 90% van de patiënten overschrijden de SMA- en ANA-titers de 1:85 niet. Seropositiviteit voor ANA en SMA wordt tegelijkertijd opgemerkt in niet meer dan 5% van de gevallen. Bovendien worden autoantilichamen vaak polyklonaal wanneer HCV-infectie optreedt, terwijl zij in het geval van auto-immuunziekten op bepaalde epitopen reageren.
Onderzoeken van antilichamen tegen HCV moeten worden uitgevoerd met behulp van een enzymgekoppelde immunosorbenttest (ELISA) van de tweede generatie (ten minste), het beste met verdere bevestiging van de resultaten door recombinante immunoblotting.


Aan het einde van de vorige eeuw, toen hepatitis C nog maar net begon te worden onderzocht, verschenen in de literatuur rapporten dat tot 40% van de patiënten met AIG-1 en tot 80% van de patiënten met AIG-2 positief waren voor anti-HCV. Toen bleek natuurlijk dat het gebruik van de eerste generatie ELISA bij veel patiënten een vals-positief resultaat opleverde, dat werd veroorzaakt door een niet-specifieke reactie met uitgesproken hypergammaglobulinemie.


Op hetzelfde moment, 11% van de patiënten, die volledig voldoen aan de criteria van de International Study Group auto-immune hepatitis, en reageert niet op standaard immunosuppressieve therapie, of die na het staken van de corticosteroïden gedetecteerde positieve polymerase kettingreactie HCV RNA, dat een grond te beschouwen als patiënten met hepatitis c met lichte auto manifestaties.


Behandeling van auto-immune hepatitis


Indicaties voor de behandeling van auto-immune hepatitis moeten worden overwogen:

  • Ontwikkeling van pathologisch proces;
  • Klinische symptomen;
  • ALT is meer dan normaal;
  • AsAt is 5 keer meer dan normaal;
  • Y-globulinen zijn 2 keer groter dan normaal;
  • In het leverweefsel histologisch zijn er meerlobbige of brugachtige necrose.


Relatieve indicaties zijn:

  • Matig tot expressie gebrachte symptomen van de ziekte of de afwezigheid ervan;
  • Y-globulinen zijn minder dan twee normen;
  • ASAT van 3 tot 9 normen;
  • Morfologische periportale hepatitis.


De behandeling zal niet worden uitgevoerd indien de ziekte komt asymptomatisch, met gedecompenseerde cirrose met bloeding van oesofageale varices, AST tenminste drie standaarden, zijn er verschillende histologische tekenen gantry hepatitis, cirrose ernstige cytopenie inactief. Als pathogenetische therapie worden in de regel glucocorticosteroïden gebruikt. Drugs in deze groep verminderen de activiteit van de pathologische processen die immunnosupressivnym beïnvloeden K cellen, een toename in activiteit van T-suppressors, significante afname in de intensiteit van de auto-immuunreacties die zijn gericht tegen hepatocyten veroorzaakt.


De drugs van keuze zijn methylprednisolon en prednisolon. De dagelijkse aanvangsdosis van prednisolon is ongeveer 60 mg (zelden - 50 mg) tijdens de eerste week, tijdens de tweede week - 40 mg, gedurende drie tot vier weken - 30 mg, profylactische dosis - 20 mg. De dagelijkse dosis van het geneesmiddel neemt langzaam af (onder controle van de ontwikkeling van de ziekte, activiteitsindicatoren), 2,5 mg om de één tot twee weken, naar het preventieve middel, dat de patiënt moet nemen om volledige histologische en klinisch-laboratorium-remissie te bereiken.


Verdere behandeling met een onderhoudsdosis prednison wordt continu uitgevoerd: van zes maanden tot twee jaar en bij sommige patiënten - al het leven. Zodra een onderhoudsdosis is bereikt, wordt aangeraden om de behandeling met prednison af te wisselen om de onderdrukking van de bijnieren te voorkomen, dwz het medicijn twee keer per dag innemen.


Veelbelovend is het gebruik van een modern corticosteroïde budesonide, dat een hoge affiniteit heeft voor corticosteroïdereceptoren en kleine lokale bijwerkingen. Toelating van de relatieve contra-indicaties voor glucocorticosteroïden zijn: diabetes, arteriële hypertensie, postmenopauze, osteoporose, hoestsyndroom.


Samen met prednisolon wordt de behandeling gestart met deligam. De duur van de kuur van Delagamum is 2-6 maanden, bij sommige patiënten - 1,5 - 2 jaar. Toelating van de hierboven beschreven geneesmiddelen wordt uitgevoerd volgens dit schema: gedurende de eerste week wordt prednisolon gebruikt in een dosering van 30 mg, de tweede week - 20 mg, de derde en de vierde - 15 mg. 10 mg is de onderhoudsdosis.


Azathioprine wordt gebruikt voor 50 mg na de eerste week van continu gebruik. Contra-indicaties - kwaadaardige formaties, cytopenie, zwangerschap, intolerantie voor azathioprine. Als het schema niet effectief genoeg is, is het het beste om de dosis azathioprine te verhogen tot 150 mg per dag. De onderhoudsdosering van prednisolon is 5-10 mg, azathiorbin 25-50 mg. Indicaties voor levertransplantatie zijn ineffectiviteit van de initiële behandelingskuur gedurende vier jaar, talrijke terugvallen, bijwerkingen van cytostatica en corticosteroïden.


In de regel is de transplantatieprognose gunstig, het overlevingspercentage na vijf jaar is meer dan 90%. Risico's van terugval zijn hoger bij patiënten met AIG-1, in het bijzonder HLA DRS-positief, wanneer het risico toeneemt met de toename in termen na transplantatie. Tot op heden zijn er experimentele regiems voor het behandelen van AIG, die geneesmiddelen omvatten zoals tacrolimus, cyclosporine, budesonias, mycofenolaat-mofetil en dergelijke. Maar het gebruik ervan valt niet buiten het bereik van klinische onderzoeken.


Veel patiënten met een ware kruis syndroom AIH / PBC effectief zijn corticosteroïden, die in het geval van onduidelijke diagnose stelt ons in staat aan te bevelen de benoeming van een experimenteel prednison in doseringen gebruikt bij de behandeling van AIH, voor een periode van drie tot zes maanden.


Veel auteurs wijzen op een voldoende hoge efficiëntie van de combinatie van prednisolon met UDCA, wat bij veel patiënten tot remissie leidt. Na inductie van remissie dienen patiënten voor onbepaalde tijd therapie te krijgen met prednisolon en UDCA. De kwestie van de afschaffing van geneesmiddelen, zoals in het geval van geïsoleerde AIH, kan worden gesteld met de volledige eliminatie van serologische, biochemische en histologische tekenen van de ziekte.


Ontoereikende werkzaamheid van prednisolon of eerder ernstige effecten bij de toediening ervan zijn redenen voor de toevoeging van azathioprine aan therapie. Informatie over de effectiviteit van immunosuppressoren in het geval van AIG / PSC-syndroom is controversieel. Hoewel sommige onderzoekers bij veel patiënten resistentie tegen standaardtherapie met corticosteroïden aangeven, melden anderen positieve aanwijzingen voor een positieve respons op monotherapie met prednisolon of een combinatie hiervan met azathioprine. Uit recent gepubliceerde statistieken blijkt dat ongeveer een derde van de patiënten (8% met geïsoleerde auto-immuunhepatitis) sterft of een transplantatie ondergaan tijdens immunosuppressieve behandeling.


Er moet rekening worden gehouden met het feit dat patiënten met PSC worden geclassificeerd als personen met een hoog risico op galafwijkingen en osteoporose, wat de mogelijkheid van het gebruik van azathioprine en corticosteroïden sterk beperkt.


Ursosan (UDCA) in een dosering van ten minste 15-20 mg / kg kan kennelijk worden beschouwd als een voorkeursmedicijn in het AIG / PSC-syndroom. Het is raadzaam om een ​​proefbehandeling met UDCA in combinatie met prednisolon uit te voeren, waarbij de voorlopige positieve resultaten van klinische onderzoeken verplicht worden overwogen. Bij afwezigheid van significant effect moet het geneesmiddel worden geannuleerd om de ontwikkeling van bijwerkingen te voorkomen en de behandeling met hoge doses UDCA voort te zetten.


Behandeling van een geverifieerde HCV-infectie met een auto-immuuncomponent is bijzonder moeilijk. De benoeming van IFN-ss, die op zich een oorzaak is van auto-immuunprocessen, kan een verslechtering van het klinische verloop van de ziekte veroorzaken, tot de vorming van zich ontwikkelende leverinsufficiëntie. Ook zijn gevallen van fulminante leverinsufficiëntie bekend. Tegen de achtergrond van het gebruik van IFN bij patiënten met CHC, rekening houdend met de aanwezigheid van autoimmunisatiemarkers, was het belangrijkste serologische teken de groei van de antilichaamtiter naar ASGP-R.


Anti-ASGP-R voor AIG-1 is niet alleen kenmerkend, maar ook zeer waarschijnlijk betrokken bij de pathogenese van orgaanschade bij deze ziekte. Tegelijkertijd, met virale hepatitis, zullen corticosteroïden virale replicatie bevorderen door de mechanismen van antivirale natuurlijke weerstand te onderdrukken.


In klinieken kan het gebruik van corticosteroïden met SMA- of ANA-titers van meer dan 1: 320 worden voorgesteld. Als er een kleinere expressie is van de auto-immuuncomponent en de detectie van serum-HCV, wordt de patiënten aangeraden om IFN aan te wijzen.
Andere auteurs zich niet houdt aan deze strenge criteria en geven de uitstekende werking van immunosuppressiva (azathioprine en prednison) met HCV-infectie met ernstige auto-immune component. Het blijkt dat de meest waarschijnlijke opties voor de behandeling van patiënten met HCV-infectie met een auto-component zal zich richten op autoantilichaam titers, het gebruik van immunosuppressieve therapie, een volledige onderdrukking van auto-immunosuppressieve componenten met het verdere gebruik van IFN. Als het werd besloten om te beginnen met interferon therapie, patiënten met een risico nodig is om een ​​volledige controle ondergaan gedurende het gehele verloop van de behandeling.


Het is opmerkelijk dat IFN, zelfs bij patiënten zonder primaire autoimmuuncomponent kan leiden tot de vorming van diverse auto syndromen, de ernst van die variëren van asymptomatische optreden van auto-antilichamen tegen een duidelijke klinische beeld van een typische autoimmuunziekte. Over het algemeen, een type autoantilichamen verschijnt tijdens interferontherapie in 35-85% van de patiënten met chronische hepatitis C.


De meest voorkomende auto-immuunsyndromen is een aandoening van de schildklier in de vorm van hyper- of hypothyreoïdie, die zich bij 2-20% van de patiënten ontwikkelt.


Wanneer is het nodig om de behandeling van auto-immune hepatitis te stoppen?


Behandeling met klassieke methoden moet worden voortgezet totdat remissie optreedt, bijwerkingen, overduidelijke klinische verslechtering (falen van compenserende reacties) of bevestiging van onvoldoende effectiviteit. Remissie in dit geval is de afwezigheid van klinische symptomen, de eliminatie van laboratoriumindicatoren die wijzen op een actief ontstekingsproces en een significante verbetering van het algemene histologische beeld (detectie van normaal leverweefsel, portale hepatitis en cirrose).


Een afname van het niveau van aspartaataminotransferase in het bloed tot een niveau dat tweemaal zo hoog is als de norm, duidt ook op een remissie (als er andere criteria zijn). Vóór het einde van de behandeling wordt een biopsie van de lever uitgevoerd om de remissie te bevestigen. meer dan de helft van de patiënten die voldoen aan de laboratorium- en klinische vereisten voor remissie, worden histologisch actieve processen gevonden.


Als regel treedt histologische verbetering op na 3-6 maanden na biochemisch en klinisch herstel, dus de behandeling gaat door gedurende de hierboven aangegeven periode, waarna een leverbiopsie wordt uitgevoerd. Het ontbreken van een goed behandelingseffect zal worden gekenmerkt door de zich ontwikkelende verslechtering van klinische symptomen en / of laboratoriumindicatoren, het optreden van ascites of tekenen van hepatische encefalopathie (ongeacht de bereidheid van de patiënt om aan alle voorschriften te voldoen).


Deze verandering, evenals de ontwikkeling van allerlei bijwerkingen, evenals de afwezigheid van zichtbare verbetering in de toestand van de patiënt gedurende een lange periode, zal een aanwijzing zijn voor het gebruik van alternatieve behandelingsregimes. Na 3 jaar constante therapie overschrijden de risico's van bijwerkingen de kans op het ontwikkelen van remissie. De behandeling van dergelijke patiënten is niet effectief genoeg en de afname van de baten / risicoverhouding rechtvaardigt de afwijzing van de gebruikelijke therapie ten gunste van het alternatief.


Voorspelling van de ziekte bij auto-immune hepatitis

Als auto-immune hepatitis niet wordt behandeld, is de prognose slecht: een overlevingspercentage van vijf jaar van 50%, een overlevingspercentage van tien jaar van tien jaar. Met het gebruik van moderne behandelingsmethoden is de 20-jaars overlevingskans 80%.

Auto-immune hepatitis

Autoimmuun hepatitis - een chronische inflammatoire immuungemedieerde progressieve leverziekte, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke autoantilichamen, verhoogde gamma-globuline en een uitgesproken positieve respons op de behandeling immunosuppressiva.

Voor het eerst werd snel voortschrijdende hepatitis met een uitkomst van cirrose van de lever (bij jonge vrouwen) in 1950 beschreven door J. Waldenström. De ziekte ging gepaard met geelzucht, verhoogde serumgamma-globulineniveaus, een schending van de menstruatie en was goed geschikt voor therapie met adrenocorticotroop hormoon. Op basis van de antinucleaire antilichamen (ANA) in het bloed, kenmerkend voor rode lupus (lupus), werd de ziekte in 1956 "lupoïde hepatitis" genoemd; de term "auto-immune hepatitis" werd bijna 10 jaar later, in 1965, geïntroduceerd.

Net als in de eerste tien jaar na het auto-immune hepatitis werd beschreven voor de eerste keer, het is vaker gediagnosticeerd bij jonge vrouwen, tot nu toe bewaarde een misvatting dat het is een ziekte van de jongeren. In feite is de gemiddelde leeftijd van de patiënten - 40-45 jaar, als gevolg van de twee pieken van inval: tussen de leeftijden van 10 en 30 jaar en tussen de 50 tot 70. Het is veelzeggend dat na 50 jaar van auto-immune hepatitis zal debuut in twee keer meer kans dan 30.

De incidentie van de ziekte is extreem laag (al is het een van de meest bestudeerde in de structuur van een auto-immuunziekte) en varieert sterk tussen de landen: onder de Europese bevolking de prevalentie van auto-immune hepatitis is 0,1-1,9 gevallen per 100 000, en, bijvoorbeeld, in Japan - slechts 0,01-0,08 per 100 000 inwoners per jaar. De incidentie tussen de verschillende geslachten zijn ook heel anders: de verhouding van de zieke vrouwen en mannen in Europa is 4: 1, in de landen van de Amerika - 4,7: 1, in Japan - 10: 1.

Ongeveer bij 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en is een toevallige bevinding tijdens onderzoek om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverbeschadiging niet overeen met subjectieve gewaarwordingen.

Oorzaken en risicofactoren

Het belangrijkste substraat progressieve inflammatoire en necrotische veranderingen in leverweefsel - de reactie van immuuncellen die ze zelf-agressie. In het bloed van patiënten met auto-immuun hepatitis zijn sommige soorten van antilichamen, maar het belangrijkste voor de ontwikkeling van pathologische veranderingen autoantilichamen voor spier of antigladkomyshechnye antilichaam (SMA) en antinucleaire antilichamen (ANA) glad.

De werking van SMA-antilichamen is gericht tegen het eiwit in de structuur van de kleinste structuren van gladde spiercellen, antinucleaire antilichamen werken tegen nucleair DNA en de eiwitten van de celkernen.

Oorzakelijke factoren die de keten van auto-immuunreacties veroorzaken, zijn niet betrouwbaar bekend.

Het mogelijke verlies van de provocateurs van het vermogen van het immuunsysteem om onderscheid te maken tussen "de - een ander" beschouwd als een aantal virussen met hepatotropische werking van sommige bacteriën, actieve metabolieten en giftige drugs, genetische aanleg:

  • virussen van hepatitis A, B, C, D;
  • Epstein-virussen - Barr, mazelen, HIV (retrovirus);
  • Herpes simplex-virus (eenvoudig);
  • interferonen;
  • salmonella Vi-antigeen;
  • gistschimmels;
  • dragerschap van allelen (structurele varianten van genen) HLA DR B1 * 0301 of HLA DR B1 * 0401;
  • Methyldopa, Oxyphenisatin, Nitrofurtoin, Minocycline, Diclofenac, Propylthiouracil, Isoniazid en andere medicijnen.

Vormen van de ziekte

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis:

  1. Het komt voor bij ongeveer 80% van de gevallen, vaker voor bij vrouwen. Gekenmerkt klassieke klinische (lupoide hepatitis), en de aanwezigheid van SMA-ANA-antilichamen gelijktijdig immuunpathologie in andere organen (Ziekte van Hashimoto, colitis ulcerosa, diabetes, en andere.) Flaccid turbulente passage zonder klinische verschijnselen.
  2. Heeft een maligne loop, een ongunstige prognose (op het moment van diagnose van cirrose is bij 40-70% van de patiënten al ontdekt), komt ook vaker voor bij vrouwen. Gekenmerkt door de aanwezigheid in het bloed van antilichamen LKM-1 tot cytochroom P450, antilichamen LC-1. Extrahepatische immuunmanifestaties zijn meer uitgesproken dan in type I.
  3. Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met die van hepatitis type I, het belangrijkste onderscheidende kenmerk is de detectie van SLA / LP-antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen.

Momenteel wordt het bestaan ​​van auto-immune hepatitis type III in twijfel getrokken; er wordt voorgesteld om het niet als een onafhankelijke vorm te beschouwen, maar als een speciaal geval van type I-ziekte.

Patiënten met auto-immune hepatitis hebben levenslange therapie nodig, omdat in de meeste gevallen de ziekte terugkeert.

De verdeling van auto-immune hepatitis in typen heeft geen significant klinisch belang, wat een groter wetenschappelijk belang vertegenwoordigt, aangezien het geen veranderingen in het plan van diagnostische maatregelen en behandelingsmethoden met zich meebrengt.

symptomen

Manifestaties van de ziekte zijn niet-specifiek: er is geen enkel teken dat het mogelijk maakt om het uniek te classificeren als een symptoom van auto-immune hepatitis.

Auto-immune hepatitis begint, gewoonlijk geleidelijk, met dergelijke veel voorkomende symptomen (in 25-30% van de gevallen treedt een plotseling debuut op):

  • onvoldoende algemene gezondheidstoestand;
  • vermindering van de tolerantie voor de gebruikelijke fysieke belasting;
  • slaperigheid;
  • snelle vermoeidheid;
  • zwaarte en gevoel van barsten in het juiste hypochondrium;
  • voorbijgaande of permanente icterische kleuring van de huid en sclera;
  • donkere kleur van urine (kleur van bier);
  • afleveringen van stijging van de lichaamstemperatuur;
  • afname of totale afwezigheid van eetlust;
  • spier- en gewrichtspijn;
  • menstruatiecyclusstoornissen bij vrouwen (tot het volledig stoppen van de menstruatie);
  • spasmen van spontane tachycardie;
  • jeuk;
  • roodheid van de handpalmen;
  • punt bloedingen, vasculaire spruiten op de huid.

Auto-immune hepatitis is een systemische ziekte waarbij een aantal inwendige organen wordt aangetast. Extrahepatische immuunmanifestaties geassocieerd met hepatitis worden waargenomen bij ongeveer de helft van de patiënten en worden meestal vertegenwoordigd door de volgende ziekten en aandoeningen:

  • reumatoïde artritis;
  • auto-immune thyroiditis;
  • Syndroom van Sjögren;
  • systemische lupus erythematosus;
  • hemolytische anemie;
  • auto-immune trombocytopenie;
  • reumatische vasculitis;
  • fibroserende alveolitis;
  • Syndroom van Raynaud;
  • vitiligo;
  • alopecia;
  • rood plat korstmos;
  • bronchiale astma;
  • focale sclerodermie;
  • CREST-syndroom;
  • overlap-syndroom;
  • polymyositis;
  • insulineafhankelijke diabetes mellitus.

Ongeveer bij 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en is een toevallige bevinding tijdens onderzoek om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverbeschadiging niet overeen met subjectieve gewaarwordingen.

diagnostiek

Om de diagnose van "auto-immuunhepatitis" te verifiëren, wordt een uitgebreid onderzoek van de patiënt uitgevoerd.

Manifestaties van de ziekte zijn niet-specifiek: er is geen enkel teken dat het mogelijk maakt om het uniek te classificeren als een symptoom van auto-immune hepatitis.

Allereerst is het noodzakelijk om de afwezigheid van bloedtransfusies en alcoholmisbruik in de geschiedenis te bevestigen en andere ziekten van de lever, galblaas en galgang (hepatobiliaire zone) uit te sluiten, zoals:

  • virale hepatitis (voornamelijk B en C);
  • De ziekte van Wilson;
  • tekort aan alfa-1-antitrypsine;
  • hemochromatose;
  • medicamenteuze (toxische) hepatitis;
  • primaire scleroserende cholangitis;
  • primaire biliaire cirrose.

Laboratorium diagnostische methoden:

  • het niveau van serum-gamma-globuline of immunoglobuline G (IgG) instellen (verhoogd met ten minste 1,5 maal);
  • detectie in serum antinucleaire antilichamen (ANA), anti-gladde spier (SMA), lever-nier microsomale antistoffen (LKM-1), antilichamen tegen oplosbaar antigeen lever (SLA / LP), de asialoglycoproteïnereceptor (ASGPR), actine autoantilichamen (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (titer bij volwassen ≥ 1:88, bij kinderen ≥ 1:40);
  • bepaling van het niveau van transaminasen ALT en AST-bloed (verhoogd).
  • Echografie van de buikholte;
  • computer- en magnetische resonantiebeeldvorming;
  • punctiebiopsie gevolgd door histologisch onderzoek van biopsiemonsters.

behandeling

De voornaamste werkwijze voor behandeling van autoimmune hepatitis - immunosuppressieve therapie of een combinatie van corticosteroïden met cytostatica. Met een positieve reactie op de lopende behandeling, kunnen geneesmiddelen niet eerder dan na 1-2 jaar worden teruggetrokken. Opgemerkt moet worden dat na het stoppen van geneesmiddelen 80-90% van de patiënten een herhaalde activering van de symptomen van de ziekte aantonen.

Ondanks het feit dat de meeste patiënten een positieve trend tegen de achtergrond van de therapie ongeveer 20% resistent tegen immunosuppressiva. Ongeveer 10% van de patiënten moest de behandeling als gevolg van complicaties te ontwikkelen op te schorten (vormen van erosie en ulceratie van het maagslijmvlies en duodenale ulcera, secundaire infectieuze complicaties, syndroom van hypofyse -. Cushing syndroom, obesitas, osteoporose, hoge bloeddruk, beenmergsuppressie, en anderen).

Bij een complexe behandeling is de 20-jaarsoverleving hoger dan 80%, met decompensatie van het proces daalt het tot 10%.

Daarnaast geneesmiddeltherapie, gedragen extracorporale hemocorrection (volumetrische plasmaferese, krioaferez) dat behandelingsresultaten kunnen verbeteren: regressie van klinische symptomen, verminderde serumconcentratie van gamma-globulinen en antilichaamtiter.

Als het effect van farmacotherapie en hemocorrectie gedurende 4 jaar afwezig is, is een levertransplantatie aangewezen.

Mogelijke complicaties en gevolgen

Complicaties van auto-immune hepatitis kunnen zijn:

  • ontwikkeling van bijwerkingen van therapie, wanneer de verandering in de verhouding "risico - voordeel" een verdere behandeling ongeschikt maakt;
  • hepatische encefalopathie;
  • ascites;
  • bloeden uit spataderen van de slokdarm;
  • cirrose van de lever;
  • levercelfout.

vooruitzicht

Bij onbehandelde auto-immune hepatitis is de 5-jaars overleving 50%, de 10-jaars overleving 10%.

Na 3 jaar actieve behandeling wordt laboratorium- en instrumenteel bevestigde remissie bereikt bij 87% van de patiënten. Het grootste probleem is de reactivering van auto-immuunprocessen, die wordt waargenomen bij 50% van de patiënten gedurende een half jaar en 70% na 3 jaar na het einde van de behandeling. Nadat een remissie zonder onderhoudsbehandeling is bereikt, kan deze slechts bij 17% van de patiënten worden gehandhaafd.

Bij een complexe behandeling is de 20-jaarsoverleving hoger dan 80%, met decompensatie van het proces daalt het tot 10%.

Deze gegevens rechtvaardigen de noodzaak van levenslange therapie. Als de patiënt aandringt op stopzetting van de behandeling, is follow-up noodzakelijk om de 3 maanden.


Gerelateerde Artikelen Hepatitis