Chronische hepatitis, niet elders geclassificeerd (K73)

Share Tweet Pin it

Uitgesloten: hepatitis (chronisch):

  • alcoholisch (K70.1)
  • medicinaal (K71.-)
  • granulomateuze NKCD (K75.3)
  • reactief niet-specifiek (K75.2)
  • viraal (B15-B19)

In Rusland Internationale classificatie van ziekten De 10e herziening (ICD-10) werd aangenomen als een enkel normatief document om rekening te houden met de incidentie, de redenen voor de bevolking om van toepassing te zijn op medische instellingen van alle afdelingen, de oorzaken van overlijden.

ICD-10 werd in 1999 in de praktijk van de gezondheidszorg op het hele grondgebied van de Russische Federatie geïntroduceerd door het ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 27.05.97. №170

De release van een nieuwe revisie (ICD-11) is gepland door de WHO in 2017 2018 jaar.

Hoofdstuk 5. Auto-immuun hepatitis

Definition. Auto-immune hepatitis (AIH) - chronische leverziekte van onbekende etiologie, gekenmerkt door periportale of uitgebreidere ontstekingen en met aanzienlijke hypergammaglobulinemie en het verschijnen in het serum van een breed spectrum van autoantilichamen.

Zoals uit de bovenstaande definitie volgt, blijft de oorzaak van de ziekte onduidelijk, vandaar dat het concept van "autoimmune" niet pathologie maar etiologie karakteriseert. Verschillende agentia, in het bijzonder virussen (hepatitis C, herpes simplex, enz.) Worden beschouwd als potentiële kandidaten voor de etiologische factor, maar tot op heden is geen overtuigend bewijs van hun oorzakelijke rol verkregen.

Classificatie. Door het spectrum detecteerbare autoantilichamen geïsoleerd YAG 1ste en 2de type (sommige auteurs ook type 3 afscheiden). Type 1 is het overheersende (85% van de patiënten), de verhouding van type 2 hebben niet meer dan 10-15% van de gevallen. Bovendien zijn in sommige patiënten de ziekte gekenmerkt door biochemische en histologische kenmerken van beide Nd en primaire biliaire cirrose (PBC), die de basis voor de opheffing van de groep als een kruising (overlap) syndroom verschaft.

Morfologie. Vanuit histologisch oogpunt YAG is een ontsteking van de lever weefsel van onbekende oorsprong gekenmerkt door de ontwikkeling portaal en periportale hepatitis met getrapte of overbruggende necrose, limfomakrofagalnoy significante infiltratie in het portaal en periportale zones en in de melkklieren (figuur 5.1.). Vaak als onderdeel van infiltratie heeft een groot aantal plasmacellen. In de meeste gevallen is er een inbreuk op de lever lobulaire structuren met een overmaat fibrogenese en de vorming van cirrose. Volgens de meeste auteurs, cirrose heeft meestal functies makronodulyarnogo en vaak gevormd op de achtergrond onverzwakt activiteit van het ontstekingsproces. Hepatocyt hydropisch veranderingen voorgesteld, minder steatose. Periportale hepatocyten kunnen zhelezistopodobnye structuur te vormen - outlet.

Fig. 5.1. Auto-immuun hepatitis leverbiopsie, kleur g / e, x 400. Aanzienlijke infiltratie van de lymfoïde cellen van het portaalkanaal en de periportale zone van de lobulus

Pathogenese. Volgens de moderne concepten, de belangrijkste rol in de pathogenese van AIH bezit overtreding immunoregulation, onder invloed van het oplossen van de factoren die leiden tot het ontstaan ​​van de "verboden" lymfocyten klonen gevoelig aan de lever en het uitvoeren van schade levercellen autoantigenen.

Antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (HLA). Voor AIH is er een nauwe associatie met een aantal HLA-antigenen die betrokken zijn bij immuunregulerende processen. Aldus wordt het haplotype A1B8DR3 gedetecteerd in 62-79% van de patiënten vergeleken met 17-23% in de controle. Een ander veel voorkomend antigeen in AIG is DR4, meer gebruikelijk in Japan en Zuidoost-Azië. De loop van AIG geassocieerd met HLA DR4 wordt gekenmerkt door late debuut, frequente systemische manifestaties en relatief zeldzame recidieven tegen immunosuppressie.

Autoantigenen zijn doelen. Wanneer AIH type 1 als belangrijkste autoantigeen behoort hepato-specifiek eiwit, waarvan de hoofdcomponent, die de functie van het doelwit van auto-immuunreacties is de asialoglycoproteïnereceptor (ASGP-R). Er sensibilisatie ASGP-R zowel antilichamen als T-lymfocyten en het antilichaam titer verminderd met immunosuppressieve therapie en de toename vooraf aan de ontwikkeling van recidive. Bij chronische virale hepatitis anti-ASGP-R, of niet geproduceerd of worden tijdelijk tot en met lage titer geproduceerd.

Wanneer YAG type 2de immuunresponsen is het doelantigeen microsomale lever en nieren (lever-microsomen nier, LKM1), die is gebaseerd op een cytochroom P450 IID6. Daarentegen chronische hepatitis C, waarbij 10% van de patiënten produceerde ook anti-LKM1 antilichamen met YAG gedetecteerd in hoge titer, gekenmerkt door homogeniteit en reageren met nauwkeurig gedefinieerde lineaire epitopen. Echter, ondanks de onbetwistbare diagnostische waarde, de pathogenetische rol van anti-LKM1 in de ontwikkeling van AIG tot nu toe is niet duidelijk.

Antilichamen tegen hepatische antigen (lever oplosbaar antigen, SLA), waar diagnostische criterium AIH type 3 oplosbaar zijn antilichamen tegen cytokeratine 8 en 18. Hun rol bij de pathogenese is nog niet gedefinieerd.

Defecte immuunregulatie. In tegenstelling tot ziekten met bekende etiologie, wordt de oorzaak van auto-immuunprocessen beschouwd als een schending van de interactie van subpopulaties van lymfocyten, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van een immuunrespons op de antigenen van hun eigen weefsels. Tegelijkertijd is het onduidelijk of dit een primaire of secundaire aandoening is die optreedt als gevolg van veranderingen in de antigene eigenschappen van weefsels onder invloed van een niet-geïdentificeerde factor.

Met AIG, worden de volgende waargenomen:

  • onbalans van CD4 / CD8-lymfocyten ten gunste van de eerste subpopulatie;
  • toename van het aantal T-helper type 1, producerende pro-inflammatoire cytokines (IFN-g, IL-2, TNF-a);
  • hyperactiviteit van antilichaamproducerende B-cellen;
  • sensibilisatie van K-lymfocyten die antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit uitvoeren;
  • Verhoogde expressie van HLA klasse II op het oppervlak van hepatocyten.

Dit alles weerspiegelt de hyperimmune status van het organisme, waarvan de realisatie leidt tot schade aan het leverweefsel.

Op basis van de kennis die tot nu toe is verzameld, kan de pathogenetische keten van auto-immuun leverschade als volgt worden weergegeven:

een genetische aanleg voor de auto-proces (verzwakking van immuunbewaking van de autoreactieve klonen van lymfocyten) ® effect geïnstalleerd zodat factor ® overexpressie van lever autoantigenen en HLA II klasse ® activering van autoreactieve klonen van T, B en K-lymfocyten ® productie van ontstekingsmediatoren ® beschadigd leverweefsel en de ontwikkeling van systemische ontsteking.

Klinische beelden. De verhouding van vrouwen en mannen onder de zieken is 8: 1. Meer dan de helft van de patiënten heeft de eerste symptomen op de leeftijd van 10 tot 20 jaar. De tweede piek van de incidentie is in de postmenopauze. Meestal ontwikkelt de ziekte zich geleidelijk, wat tot uiting komt in het debuut met niet-specifieke symptomen: zwakte, artralgie, geelzucht van de huid en sclera. Bij 25% van de patiënten lijkt het debuut van de ziekte op een beeld van acute virale hepatitis met ernstige zwakte, anorexia, misselijkheid, ernstige geelzucht, soms koorts. Ten slotte zijn er varianten met dominante extrahepatische manifestaties die optreden onder het mom van systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, systemische vasculitis, enz.

AIG vergevorderd stadium gekenmerkt door de aanwezigheid van asthenie syndroom, geelzucht, koorts, gewrichtspijn, spierpijn, buikpijn, een verscheidenheid aan huiduitslag. Intense jeuk is ongebruikelijk en twijfels doet rijzen over de diagnose. Een objectieve studie toonde "spataderen" helder roze striemen op de buik en dijen, hemorragische en acne huiduitslag, Kushingoid herverdeling van vet (vóór toepassing van glucocorticoïden), pijnlijke lever uitbreiding, splenomegalie. In stap trad cirrose tekenen van portale hypertensie (ascites expansie aderen op haar maag) en hepatische encefalopathie (asterixis, lever ademhaling).

Gekenmerkt YAG diverse systemische manifestaties: cutane vasculitis, artritis, polymyositis, lymfadenopathie, longontsteking, fibrotische alveolitis, pleuritis, pericarditis, myocarditis, Hashimoto's thyroiditis, glomerulonefritis (met inbegrip van met de maatregelen lupoïde), tubulo-interstitiële nefritis, syndroom van Sjögren, ulceratieve colitis, diabetes, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenie, hypereosinophilic syndroom.

Laboratoriumonderzoek. Bloedonderzoek onthuld: verhoogde ESR, matig tot expressie gebracht door leukopenie en trombocytopenie. Bloedarmoede is meestal gemengd - hemolytisch en herverdelend, zoals blijkt uit de resultaten van Coombs 'directe test en door studies van ijzermetabolisme.

Bilirubine nam 2-10 maal toe, voornamelijk als gevolg van de directe fractie bij 83% van de patiënten. Transaminasen kunnen 5-10 keer of meer toenemen, de de Ritis-coëfficiënt (AST / ALT-verhouding) is minder dan 1.

Het niveau van alkalische fosfatase nam enigszins of matig toe. Tegen de achtergrond van hoge activiteit kunnen symptomen van voorbijgaande leverinsufficiëntie optreden: hypoalbuminemie, een afname van de protrombin index (PI), een toename van de protrombinetijd.

Gekenmerkt door hypergammaglobulinemie die norm 2 of vaker overschrijdt, meestal polyklonaal met een overwegende toename van IgG.

Frequente niet-specifieke positieve resultaten immunoserological verschillende reacties: detectie van antilichamen tegen de bacterie (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) en virussen (mazelen, rodehond, cytomegalovirus). Moge de alfa-fetoproteïne, die correleerden met biochemische activiteit te verhogen. In stap verlaagd cirrotische synthetische indicatoren van de leverfunctie.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis (AIH) - necrotisch chronische inflammatoire leverziekte van onbekende etiologie, gekenmerkt door periportale of uitgebreidere ontsteking in de lever, hypergammaglobulinemie en de aanwezigheid van het verschijnen van een breed spectrum van autoantilichamen.

ICD-10: K73.2

Algemene informatie

etiologie
AIG ontwikkelt zich in de dragers van antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex, in het bijzonder HLA-Al, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 en andere betrokken bij immuunregulerende processen. Een belangrijke rol in de ontwikkeling van AIG wordt gespeeld door de transcriptiefactor - een "auto-immune regulator van het eerste type". Bij de ontwikkeling van de ziekte is het belangrijk om verschillende factoren te combineren die bij patiënten of in een combinatie worden aangetroffen: een genetische predispositie; de invloed van hepatitis A, B, C, D, G-virus, Epstein-Barr-virus, herpes-simplex-virus; invloed van medicijnen, omgevingsfactoren.
Hepatitisvirussen afhankelijk genetisch bepaalde gastheer reactie, kan de ontwikkeling van diverse vormen van chronische hepatitis veroorzaken: virale (B, C, D, G) - en viruspersistentie een ondergeschikte rol van auto-immuunziekten; met uitgesproken auto-immuunreacties in afwezigheid van de persistentie van het virus (geen markers van actieve infectie van HBV, HAV, HCV, HDV); met uitgesproken auto-immuunreacties in combinatie met replicatie van het virus met de aanwezigheid van auto-immuun- en virale leverlaesies.
AIG is een ernstige chronische leveraandoening die leidt tot de ontwikkeling van cirrotische veranderingen en invaliditeit van patiënten.
pathogenese
Een belangrijke rol in de pathogenese van AIG behoort tot het defect van de immunoregulatie, wat zich uit in het verlies van tolerantie voor zijn eigen antigenen. Onder invloed van oplossingsfactoren leidt dit tot het verschijnen van "verboden" klonen van lymfocyten die zijn gesensibiliseerd voor de auto-antigenen van de lever en het uitvoeren van schade aan de hepatocyten. Onder de gevolgen van verzwakte immuunregulatie, het direct uitvoeren van de vernietiging van leverweefsel, is de meest waarschijnlijke de dominante waarde van T-cel cytotoxiciteit.

Auto-immune hepatitis

ICD-10: K75.4

inhoud

Definitie en algemene informatie [bewerken]

Auto-immune hepatitis (AIH) - is een chronische inflammatoire en necrotische leverziekte van onbekende etiologie met auto pathogenese en een progressief verloop, het resultaat van cryptogene cirrose en tenzij virale, alcoholische en medicinale leverlaesies, evenals autoimmune cholestatische aandoeningen (primaire biliaire cirrose - PBC en primaire scleroserende cholangitis - PSC) gepatotserebralnoy spierdystrofie (ziekte van Wilson) en leverschade bij hemochromatose en congenitale deficiëntie en1-antitrypsine.

AIG treedt alleen op als een chronische ziekte en daarom wordt het volgens de internationale classificatie van chronische hepatitis (Los Angeles, 1994) aangeduid als "auto-immune hepatitis" zonder de definitie van "chronisch".

Volgens de gezaghebbende hepatoloog A.J. Czaja, "AIG is een niet-opgelost ontstekingsproces in de lever van onbekende etiologie."

AIG is een relatief zeldzame ziekte. De frequentie van AIG-detectie varieert sterk: van 2,2 tot 17 gevallen per 100 duizend inwoners per jaar. Onder de AIH-patiënten overheersen vrouwen (tot 80%). AIH wordt voor de eerste keer op elke leeftijd gediagnosticeerd, maar er zijn twee leeftijdsgerelateerde "pieken" van de ziekte: op 20-30 en 50-70 jaar.

Etiologie en pathogenese [bewerken]

De etiologie van AIG is nog steeds niet duidelijk.

Pathogenese van AIG is geassocieerd met de processen van auto-immunisatie. Auto-immunisatie wordt veroorzaakt door de reactie van het immuunsysteem op weefselantigenen. Het manifesteert zich in de synthese van auto-antilichamen en het verschijnen van gesensibiliseerde immunocompetente cellen - lymfocyten. Synoniemen voor de term "autoimmunisatie" zijn:

Met AIG is er een gespannen balans tussen autoaggression en tolerantie.

Klinische manifestaties [bewerken]

Algemene klinische symptomen: snelle vermoeidheid; Spier- en gewrichtspijn (myalgie, artralgie); verminderde efficiëntie; soms - een subfebrile aandoening.

Aanvullende symptomen van AIG: ongemak (ongemak) in het rechter bovenste kwadrant en overbuikheid; verminderde eetlust; misselijkheid; amenorrhea (bij vrouwen).

Objectieve gegevens: hepato- en splenomegalie; telangiectasia; palma erytheem; in een bepaalde fase - geelzucht.

Er zijn geen specifieke klinische symptomen voor AIH.

Er zijn 3 soorten AIG:

• AIG van het 1e type - dit is een "klassieke" versie van de ziekte; meestal lijden jonge vrouwen. Het komt voor in 70-80% van alle gevallen van AIG. Er is een hoog effect van immunosuppressieve therapie. Na 3 jaar wordt de ontwikkeling van CP niet vaker waargenomen dan bij 40-43% van de patiënten met AIG. Voor de eerste variant van AIG zijn hyper-γ-globulinemie, hoge ESR, aanwezigheid van antinucleaire (ANA) en anti-gladde spier-SMA-antilichamen in het bloed kenmerkend. Het belangrijkste autoantigeen in AIG van het 1e type is een specifiek levereiwit (LSP), dat het doelwit is voor auto-immuunreacties.

• AIG van het 2e type ontwikkelt zich het vaakst in de kindertijd (de tweede "piek" van incidentie komt voor in 35-65 jaar). Meisjes zijn vaker ziek (60%). De ziekte verloopt in het algemeen ongunstig, met een hoge activiteit van het pathologische proces in de lever. Het wordt vaak waargenomen fulminante stroom van AIG met snelle vorming van CP: in 3 jaar bij 82% van de patiënten. Immunosuppressieve therapie is vaak niet effectief genoeg. In het bloed van patiënten worden in 100% van de gevallen auto-antilichamen tegen lever- en niermicrosomen van type 1 (lever-niermicrosomen - LKM1) gedetecteerd.

• AIG van het 3e type onlangs beschouwd als een niet-onafhankelijke vorm van de ziekte. Misschien is dit een atypische variant van AIG van het 1e type. Meestal zijn jonge vrouwen ziek. In het bloed wordt de aanwezigheid van auto-antilichamen van het SLA / LP-type bepaald bij patiënten, maar in 84% van de gevallen worden auto-antilichamen ANA en SMA, die kenmerkend zijn voor AIG van het eerste type, ook gedetecteerd.

We beschouwen het als noodzakelijk nogmaals op te merken dat de vorming van auto-antilichamen in AIG geen manifestatie van immuunreactiviteit is. Ze moeten niet worden beschouwd als een pathogenetische factor van leverschade in AIG, maar als een gevolg daarvan. De bepaling van auto-antilichamen tegen structurele elementen van de lever is hoofdzakelijk pathogenetisch, maar puur diagnostisch.

Bij morfologisch onderzoek van een weefsel van een lever (biopsie) bij patiënten openbaart AIG:

• dichte mononucleaire (lymfoplasmocytische) inflammatoire infiltratie van periportale velden met schending van de grenzen van de lobben in de lever en de integriteit van de grensplaat;

• penetratie van cellulaire inflammatoire infiltraten in de lobels van de lever met de vorming van getrapte, lobulaire en brugnecrose.

Dus het grootste deel van cellulaire infiltraten op T-lymfocyten (voornamelijk CD4 + -helpery Inductors en in mindere mate - CD8 + -supressory een cytotoxisch effect), maar deze veranderingen kunnen niet worden beschouwd als strikt specifiek voor AIH.

Auto-immune hepatitis: diagnose [bewerken]

Laboratoriumgegevens. In bloed bij patiënten met AIH wordt het volgende bepaald: verhoogd niveau van aminotransferasen (ALAT, ASAT): 5-10 maal; hyper-γ-globulinemie: in 1,5-2 tijden; verhoogd gehalte aan immunoglobulinen, vooral IgG; hoge ESR (tot 40-60 mm / h). Soms (met een cholestatische variant van AIG) neemt het gehalte aan alkalische fosfatase (alkalische fosfatase) en y-GTP (gamma-glutamyltranspecidase) matig toe.

In het terminale stadium ontwikkelt YAG cryptogenic cirrose (LC) met symptomen van portale hypertensie, oedeem, ascites syndroom, spataderen van de slokdarm en maag en bloeden daarvan; hepatische encefalopathie en coma.

In de diagnose moet opnieuw YAG (verplicht) detectie van auto-antilichamen in het bloed naar de lever weefsel in hoge concentraties (meer dan 1:80) bij gelijktijdige verhoging (5-10-voudig) aminotransferase (ALT, AST). In dit geval wordt de aanwezigheid van auto-antilichamen bepaald:

• microsomen van lever en nieren type 1 (LKM1);

• aan de kernen van hepatocyten (ANA);

• om spierelementen van de lever glad te strijken (SMA);

• aan oplosbaar hepatisch antigeen (SLA / LP);

• voor lever-specifiek eiwit (LSP), etc.

Typische markers van AIG zijn ook de histocompatibiliteits-antigenen van het HLA-systeem: B8, DR3 en DR4, vooral onder de bevolking van Europese landen (immunogenetische factor).

Onlangs gevonden hoge diagnostische waarde YAG detectie in bloed antineutrofielencytoplasmatische antilichaam P-type (atypische-p-ANCA) gedetecteerd door indirecte immunofluorescentie microscopie, - zij definiëren AIH patiënten in 81% van de gevallen [27]. Circulerende auto-antilichamen in het bloed via reactie precipitatie te detecteren; passieve hemagglutinatie; complement fixatie en fluorescentie.

De aanwezigheid van cellulaire sensitisatie wordt bepaald door de reactie van blast-transformatie van lymfocyten (rBTL) en remming van migratie van leukocyten (IML).

De diagnose van AIG is een diagnose van een uitzondering.

De Internationale Groep voor de Studie van AIG heeft een scoresysteem ontwikkeld voor het evalueren van diagnostische criteria dat de herkenning van AIG vergemakkelijkt. Criteria voor het diagnosticeren van AIG omvatten de volgende items, geschat in punten:

• Geslacht (voornamelijk vrouwelijk);

• biochemisch immuno-inflammatoir syndroom (verhoogd niveau van immunoglobulines, vooral IgG, verhoogde reactie van BTL op PHA, enz.);

• histologische veranderingen (inflammatoire infiltraten, stapnecrosen, enz.);

• hoge titer van anti-hepatotoxische auto-antilichamen (ANA, SMA, LKM1, etc.: meer dan 1:80);

• hyper-γ-globulinemie;

• de aanwezigheid van karakteristiek voor AIG haplotypen van het HLA-systeem (B8, DR3, DR4);

• het effect van immunosuppressieve therapie.

Met een betrouwbare diagnose van AIG is de score meer dan 17; met waarschijnlijke AIG - varieert van 12 tot 17.

In sommige gevallen kunnen YAG worden gecombineerd met andere auto-immuunziekten: primaire biliaire cirrose (PBC) en primaire scleroserende cholangitis (PSC), die de naam "Cross syndrome» (syndroom van overlap) ontvangen

Differentiële diagnose [bewerken]

Met de veronderstelde diagnose van AIG is het noodzakelijk om te bewijzen:

• afwezigheid (in de anamnese) van indicaties voor bloedtransfusie;

• gebrek aan chronisch alcoholmisbruik (CAGE, FAST, etc.) wordt gebruikt om patiënten te identificeren die alcoholmisbruik verbergen;

• geen indicatie voor langdurig gebruik van hepatotrope geneesmiddelen (NSAID's, paracetamol, tetracycline, antimetabolieten, isoniazide, halothaan, enz.).

Auto-immune hepatitis: behandeling [bewerken]

Bij alle soorten AIG is immunosuppressieve therapie de basis van de behandeling. Het doel van de behandeling is om volledige klinische en biochemische remissie te bereiken.

Het is belangrijk om te benadrukken: AIG moet worden behandeld! - dit verlengt het leven en verbetert de kwaliteit van leven van patiënten. In wezen is dit een redding en levensreddende therapie.

Allereerst worden preparaten van glucocorticosteroïden gebruikt om AIH te behandelen: prednisolon, methylprednisolon, budesonide.

Prednisolon wordt voorgeschreven in de aanvangsdosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag met een geleidelijke, maar relatief snelle dosisvermindering. Doorgaans beginnen met een dosering van 60-80 mg / dag, met een vermindering met 10 mg / week - 30 mg / dag, en de dosering prednisolon wordt verlaagd tot 5 mg / week - onderhoud: 5-10 mg / dag, die blijven houden continu voor 2-4 jaar.

Als twijfelachtige ( "waarschijnlijk") diagnose YAG aanbevolen "trial behandeling" prednison 60 mg / dag gedurende 7 dagen. In de aanwezigheid van positieve klinische effect en het verminderen van laboratoriumwaarden immuuninflammatoire proces-activiteit (duidelijke vermindering aminotransferase - AST, ALT, hyper γ -globulinemii etc.) voorlopige diagnose bevestigd YAG (diagnose therapeutische diagnose).

Wanneer de opnieuw verhogen snel aminotransferase (AST, ALT) werd waargenomen na een tijdsverloop van glucocorticoïden wordt aanbevolen opdracht (naast prednisolon) cytostatische azathioprine (6-mercaptopurine derivaat) in een dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Azathioprine heeft antiproliferatieve activiteit. Beide geneesmiddelen (prednisolon en azathioprine) versterken de werking van elkaar. Echter, de meeste auteurs zijn van mening dat je niet moet gebruiken azathioprine monotherapie AIG. Bijwerkingen van azathioprine: leukopenie; risico van kwaadaardige tumoren.

Wanneer een gecombineerde behandeling van AIG van het eerste type met prednisolon en azathioprine wordt bereikt, wordt klinisch-laboratorium-remissie in 90% van de gevallen bereikt.

Methylprednisolon wordt gebruikt als een alternatief voor prednisolon; het gebruik ervan verdient de voorkeur, omdat het gepaard gaat met minder bijwerkingen vanwege het ontbreken van methylcorticoïde-activiteit. Bij de berekening van de dosis wordt aangenomen dat 24 mg metipred overeenkomt met 30 mg prednisolon.

Een nieuw glucocorticoïde geneesmiddel budesonide wordt voorgeschreven met AIG in een dosis van 6-9 mg / dag binnen. De onderhoudsdosis is 2-6 mg / dag; loop van de behandeling - 3 maanden.

Langdurige behandeling met prednisolon en azathioprine AIG in de juiste dosering (20 jaar of ouder) is het in sommige gevallen mogelijk om op lange termijn klinische en laboratorium remissie te bereiken, om te helpen bij het handhaven van een normaal leven met minimale bijwerkingen, maar ook om te voorkomen of uitstellen van de operatie voor een lange tijd voor een levertransplantatie.

Echter, met onvoldoende onderbouwde beëindiging van het verloop van de behandeling van AIH met immunosuppressoren, na slechts 6 maanden, treedt terugval op bij 50% van de patiënten en na 3 jaar - bij 80%. Naast immunosuppressieve therapie worden een aantal auxiliaire farmacologische middelen gebruikt bij de behandeling van AIG.

Cyclosporine A - zeer krachtige remmer van fosfatase-activiteit van calcineurine. Als selectieve blokker van T-cel-immuunrespons, cyclosporine A remt cytokine "stage", maar geeft een aantal bijwerkingen (chronische nierinsufficiëntie, hypertensie, verhoogd risico op kwaadaardige tumoren). De dosering van cyclosporine A is individueel gekozen binnenzijde van 75-500 mg 2 maal per dag; intraveneus infuus - op 150 - 350 mg / sut.

Tacrolimus is een remmer van de IL-2-receptor. Sommige auteurs beschouwen tacrolimus als de "gouden standaard" bij de behandeling van AIG, omdat het de cyclus van celproliferatie verstoort, voornamelijk van cytotoxische T-lymfocyten. Wanneer tacrolimus wordt voorgeschreven, is er een duidelijke afname in het niveau van aminotransferasen (ASAT, ALAT) en is het histologische beeld van het leverweefsel verbeterd (biopsie).

Een bijzonder hoog effect van AIG-behandeling met tacrolimus werd opgemerkt toen het werd voorgeschreven na de afschaffing van glucocorticoïden. Dosis: 2 mg 2 maal daags gedurende 12 maanden. Bijwerkingen worden niet beschreven.

Cyclofosfamide (groep cytostatica) wordt hoofdzakelijk gebruikt voor het ondersteunen YAG therapie met een dosering van 50 mg / dag (een dag) in combinatie met prednisolon 5-10 mg / dag.

Van groot belang is het nieuwe medicijn mycofenolaat mofetin, dat een krachtige immunosuppressor is. Bovendien onderdrukt het de proliferatie van lymfocyten door de synthese van purinenucleotiden te schenden. Het wordt aanbevolen in gevallen van resistentie tegen immunosuppressieve therapievormen van AIG. Het is superieur qua efficiëntie voor tacrolimus. Het wordt gebruikt in een dosis van 1 mg / kg 2 keer per dag gedurende een lange tijd, alleen samen met prednisolon.

ursodeoxycholzuur preparaten worden voornamelijk gebruikt wanneer de YAG stroomt met symptomen van intrahepatische cholestase (hyperbilirubinemie, jeuk, geelzucht, cholestase verhoogde niveaus van de enzymen - alkalische fosfatase (alkalische fosfatase), y-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase), LAP (leucine-aminopeptidase).

Ademethionine speelt een ondersteunende rol bij de behandeling van AIG. Ademethionine wordt gesynthetiseerd uit methionine en adenosine; neemt deel aan de processen van transmethylering en transsulfatie; heeft ontgiftende, antioxiderende en anticholestatische effecten; vermindert de manifestaties van het asthenisch syndroom; vermindert de ernst van biochemische veranderingen in AIG. Beginnen behandeling met intramusculaire of intraveneuze toediening in een dosis van 400-800 mg, 2-3 weken, gevolgd door een overgang naar een ontvangst binnen (langzaam!): 800-1600 mg / dag gedurende 1,5-2 maanden.

Bij afwezigheid van het effect van immunosuppressieve therapie, meestal in de terminale fase van AIG en de vorming van CP (cirrose), is er behoefte aan levertransplantatie.

Volgens het Europese register voor levertransplantatie (1997), de overleving van patiënten met AIG na levertransplantatie: tot 1 jaar - 75%, tot 5 jaar - 66%.

Bij 10-20% van de AIH-patiënten is levertransplantatie de enige manier om het leven te verlengen.

Hoofdstuk 6. Ziekten van de lever

E80.4. Gilbertsyndroom.

Gilbert syndroom - pigment steatose (eenvoudige familie cholehemia, constitutionele hyperbilirubinemie, idiopathische ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, familiale niet-hemolytische geelzucht) een autosomaal dominante overerving die wordt gekenmerkt door intermitterende matige stijging van het gehalte van ongebonden (indirect) bilirubine. Het syndroom werd voor het eerst beschreven door de Franse artsen A.N. Gilbert en P. Lereboullet in 1901

Dit is de meest voorkomende vorm van erfelijke pigmentaire hepatosis, die wordt vastgesteld bij 2-5% van de bevolking. Onder Europeanoids, is de prevalentie van het syndroom 2-5%, onder Mongoloids - 3%, onder de Negroids - 36%. Ziekte manifesteert zich in de adolescentie en verloopt bijna het hele leven. Het komt vaker voor bij mannen.

Etiologie en pathogenese

Het syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen UGT1A1, die codeert voor het enzym uridinedifosfaat-glucuronyltransferase (UDPGT). In de pathogenese van het syndroom liggen de volgende links:

• overtreding van de opname van bilirubine door microsomen van de vasculaire pool van hepatocyten;

• verstoring van het bilirubine transport met glutathione-8-transferase, dat ongeconjugeerd bilirubine levert aan hepatocyten microsomen;

• inferioriteit van de enzymmicrosomen UDFGT, waarmee de conjugatie van bilirubine met glucuronzuur en andere zuren wordt uitgevoerd.

In Gilbert syndroom UDFGT wordt alleen activiteit verminderd met 10-30% ten opzichte van de norm, de belangrijkste belang verstoring capture bilirubine hepatocyten, die wordt geassocieerd met een afwijking van membraanpermeabiliteit en intracellulaire transport defect eiwit.

Uitwisseling van bilirubine bestaat uit het transport in bloedplasma, levervangst, conjugatie, uitscheiding via de gal (Figuur 6-1).

Elke dag in het menselijk lichaam wordt ongeveer 250-300 mg ongeconjugeerd bilirubine geproduceerd: 70-80% van deze hoeveelheid is het resultaat van het dagelijks verval van hemoglobine van rode bloedcellen; 20-30% wordt gevormd door heemeiwitten in het beenmerg of de lever. Gedurende een dag breekt ongeveer 1% van de circulerende rode bloedcellen uit bij een gezond persoon.

Bilirubine, dat werd gevormd in de cellen van het reticulo-endothelium, is een toxische verbinding. Het wordt niet-geconjugeerd, indirect of vrij, ongebonden bilirubine genoemd (vanwege de specifieke reactie bij de bepaling ervan), is onoplosbaar in water. Dat is de reden waarom het in het bloedplasma aanwezig is in de vorm van een verbinding met albumine. Het albumine-bilirubine-complex voorkomt de intrede van bilirubine door het glomerulaire membraan in de urine.

Met de bloedbaan van indirect bilirubine komt de lever binnen, waar deze vorm van bilirubine verandert in een minder toxische vorm - direct (gebonden, geconjugeerd) bilirubine. Beide fracties vormen een gemeenschappelijk bilirubine.

In de lever vindt de scheiding van ongeconjugeerd bilirubine uit albumine plaats op het niveau van microvilli van hepato-

Fig. 6-1. Uitwisseling en naar bumirubine

tsits, vang het met intrahepatische eiwitten. Conjugatie van bilirubine met de vorming van mono- en diglucuroniden (geconjugeerd bilirubine) levert UDFGT op.

Isolatie van bilirubine in gal is het laatste stadium van het pigmentmetabolisme en vindt plaats via cytoplasmatische membranen van hepatocyten.

De gal geconjugeerd bilirubine vormen van een macromoleculair complex met cholesterol, fosfolipiden en galzouten. Verdere de gal het in de twaalfvingerige darm en de dunne darm wanneer omgezet in urobilinogeen, waarvan een deel wordt geabsorbeerd door de darmwand gaat de poortader en de bloedstroom naar de lever (enterohepatische circulatie), die volledig wordt vernietigd.

De belangrijkste hoeveelheid urobilinogeen uit de dunne darm komt de dikke darm binnen, waar het onder invloed van bacteriën sterocobilinogeen wordt en wordt uitgescheiden met uitwerpselen. De hoeveelheid fecal sterocilinogen en stercobilin varieert van 47 tot 276 mg / dag, afhankelijk van lichaamsgewicht en geslacht.

Minder dan 2% van bilirubine wordt uitgescheiden in de urine in de vorm van urobilin.

Lichte geelzucht, inclusief icterische sclera, is het belangrijkste symptoom van de ziekte. In sommige gevallen de huid van de huid (Figuur 6-2, a), met name de voeten, handpalmen, nasolabiale driehoek, axillaire holten.

Fig. 6-2. Gilbertsyndroom: een - patiënt - deelnemer aan de schoonheidswedstrijd; b - echografie: er zijn geen veranderingen; c - macropreparatie van de lever met ophoping van lipofuscine

Patiënten moeten bij daglicht worden onderzocht. In het geval van elektrische verlichting is de kleur van de huid vervormd en kan deze verkeerd worden geïnterpreteerd.

De geelzucht van de huid en zichtbare slijmvliezen worden duidelijk merkbaar wanneer het serum bilirubine niveau 43-50 μmol / l en hoger bereikt.

Geelzucht en hyperbilirubinemie zijn intermitterend, dus deze symptomen zijn zelden permanent. Stress (bijvoorbeeld tijdens onderzoeken of met veel fysieke stress, die optreedt bij het heffen van gewichten) draagt ​​bij aan het verschijnen van geelzucht en verhoogde icterismesclera. Verschillende operaties, catarrale ziektes, onjuist dieet, uithongering, consumptie van alcoholische dranken en bepaalde soorten medicijnen dragen bij aan de intensivering van de symptomen. Het totale bilirubine in het Gilbert-syndroom varieert van 21 tot 51 μmol / l en stijgt periodiek tot 85-140 μmol / l.

In de helft van de gevallen worden dyspeptische klachten waargenomen: winderigheid, ontlasting, misselijkheid, opwinding, gebrek aan eetlust. Het verschijnen van geelzucht kan gepaard gaan met onaangename sensaties in de lever en zwakte.

Het syndroom wordt geassocieerd met bindweefseldysplasie (vooral vaak volgens het type Marfan en Ehlers-Danlos syndromen).

Diagnose van de ziekte omvat testen.

De test voor serumbilirubine, die opkomt op de achtergrond van de hongerdood. De patiënt krijgt gedurende 2 dagen voedsel, waarvan de energiewaarde 400 kcal / dag niet overschrijdt. Bepaal het niveau van bilirubine in bloedserum op een lege maag en na 48 uur. Het monster is positief als het stijgt

Monster met fenobarbital - het niveau van bilirubine neemt af met het gebruik van fenobarbital als gevolg van de inductie van geconjugeerde leverenzymen.

Monster met nicotinezuur - intraveneuze toediening van het geneesmiddel veroorzaakt een verhoging van het niveau van bilirubine als gevolg van een afname van de osmotische weerstand van rode bloedcellen.

Het resultaat van de analyse van feces voor stercobilin is meestal negatief.

Levertesten, in het bijzonder de niveaus van de enzymen AST, ALT, APF, enz., Zijn gewoonlijk binnen normale grenzen of enigszins verhoogd. Er kan een toename van het totale eiwit en dysproteïnemie zijn; protrombinetijd - binnen normale grenzen. Markers van hepatitis B-, C- en D-virussen zijn afwezig.

Moleculaire diagnostiek omvat DNA-analyse van het UDFGT-gen.

Met behulp van echografie van de buikholte-organen wordt de grootte en conditie van het leverparenchym bepaald (Figuur 6-2, b); afmetingen, vorm, wanddikte, mogelijke concrementen in de galblaas en galkanalen.

In de aanwezigheid van indicaties voor de uitsluiting van chronische hepatitis (CG), wordt cirrose van de lever percutaan gepuncteerd leverbiopsie uitgevoerd met een morfologische evaluatie van de biopsie.

Morfologische veranderingen in de lever worden gekenmerkt door vette degeneratie van hepatocyten en de accumulatie van een geelachtig bruin pigment van lipofuscine daarin, vaker in het midden van de lobben langs de galcapillairen (Figuur 6-2, c).

Differentiële diagnose omvat alle soorten hyperbilirubinemie (tabel. 6-1), hemolytische anemie, congenitale levercirrose en hepatitis, biliaire atresie beweegt of de dunne darm, etc.

Tabel 6-1. Differentiële diagnose van erfelijke hepatosises

Patiënten met een speciale behandeling hebben dit in de regel niet nodig, omdat het syndroom van Gilbert geen ziekte is, maar een individueel, genetisch geconditioneerd kenmerk van het organisme. Het belangrijkste belang is de naleving van de wijze van studie, arbeid, rust, voeding.

Extreem ongewenste alcoholische dranken en vet voedsel zijn geen aanbevolen fysieke overbelasting (professionele sporten), zonnestraling, grote pauzes tussen maaltijden, vochtbeperking.

Componenten van de therapie en preventie van exacerbaties van het Gilbert-syndroom:

• uitsluiting van provocerende factoren (infecties, fysieke en mentale stress, gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen en alcohol);

De aflevering van geelzucht kan onafhankelijk worden opgelost, zonder het gebruik van medicijnen.

Als het niveau van bilirubine 50 μmol / l bereikt en gepaard gaat met een slechte gezondheidstoestand, is het mogelijk om fenobarbital in te nemen door een korte kuur (1,5-2,0 mg / kg, of 30-200 mg / dag in 2 verdeelde doses gedurende 2-4 weken). Fenobarbital (luminaal *) maakt deel uit van geneesmiddelen zoals corvalol *, barboval *, valocordin *, dus soms geven zij er de voorkeur aan om deze geneesmiddelen te gebruiken (20-30-40 druppels 3 keer per dag gedurende 1 week),

hoewel het effect van een dergelijke behandeling alleen bij een klein deel van de patiënten wordt waargenomen. Door enzyminductoren monooksidaznoy hepatocyte behalve indien fenobarbital, bedoelde ziksorin (flumetsinol *) toegewezen adolescenten dosis 0,4- 0,6 g (4-6 capsules) 1 maal per week, of 0,1 g 3 maal per dag gedurende 2-4 weken. Onder invloed van deze geneesmiddelen wordt verminderd bilirubine in het bloed, dyspeptische symptomen verdwijnen, maar ontstaan ​​tijdens de behandeling lethargie, slaperigheid en ataxie. In dergelijke gevallen worden deze geneesmiddelen voorgeschreven in minimale doses vóór het naar bed gaan, waardoor ze lang kunnen worden ingenomen.

Vanwege het feit dat een aanzienlijk deel van patiënten die de ontwikkeling van cholecystitis en cholelithiasis, bevelen ontvangen infusies van choleretic kruiden periodieke tyubazh sorbitol (xylitol), zouten Carlsbad, enz Resultaat gepatoprotektory :. Ursodeoxycholzuur medicijnen (ursosan * ursofalk *), fosfolipiden (Essentiale *) silibinin (CARS *), melkdistel fruitextract gespot (legalon 70 *), artisjok extract veld (hofitol *), Liv 52 *; choleretic: Holagol * * Holenzim, allohol * * berberine, holosas *; vitaminen, met name vitamines van groep B.

Uitscheiding van geconjugeerd bilirubine is mogelijk met behulp van verhoogde diurese, het gebruik van actieve kool, dat bilirubine in de darm adsorbeert.

Thermische fysiotherapie aan de lever is gecontraïndiceerd.

Door fototherapie wordt vernietiging van in weefsels gefixeerd bilirubine bereikt, waardoor perifere receptoren vrijkomen die nieuwe bilirubine-delen kunnen binden, waardoor het binnendringen via de bloed-hersenbarrière wordt voorkomen.

Preventie omvat de naleving van het regime van werk, voeding, rust. Vermijd aanzienlijke lichamelijke inspanning, vochtbeperking, vasten en hyperinsolaties. Het is onaanvaardbaar om alcohol te drinken, hepatotoxische medicijnen.

Het Gilbert-syndroom is geen excuus om vaccinaties te weigeren.

Verplichte sanering van chronische foci van infectie en behandeling van bestaande pathologie van de galwegen.

De voorspelling is gunstig. Hyperbilirubinemie blijft bestaan, maar gaat niet gepaard met progressieve veranderingen in de lever en verhoogde mortaliteit. Bij levensverzekeringen worden dergelijke mensen doorverwezen naar een groep met een normaal risico. Bij de behandeling van fenobarbital neemt het niveau van bilirubine af tot normale waarden. Misschien is de ontwikkeling van ontsteking in de galwegen, ZHKB, psychosomatische aandoeningen.

Ouders van kinderen die aan dit syndroom lijden, moeten een geneticus raadplegen voordat ze een nieuwe zwangerschap plannen.

Evenzo moet het worden gedaan als de verwanten van een getrouwd stel die van plan zijn kinderen te krijgen, de diagnose van dit syndroom stellen.

VETLEVER DEGENERATIE

K76.0. Vettige degeneratie van de lever.

Gepatozy (hepatische steatose, niet-alcoholische steatohepatitis) - groep van leverziekten die gebaseerd zijn op een metabole stoornis in hepatocyten en ontwikkelen tot levercellen degeneratieve veranderingen, de inflammatoire fenomenen afwezig of slabovyrazheny.

In de afgelopen jaren is er een significante toename van de incidentie van leververlies degeneratie, voornamelijk geassocieerd met een toename van de prevalentie van obesitas. Bij patiënten die een leverbiopsie ondergingen, werd ongeveer 7-9% van de gevallen van hepatosis in westerse landen en 1-2% in Japan gedetecteerd.

Etiologie en pathogenese

De oorzaken van de ziekte als obesitas, diabetes, dyslipidemie, snel gewichtsverlies, gebrek aan eiwitten in het dieet, aangeboren afwijkingen vetzuur β-oxidatie deficiëntie α-1-antitrypsine-deficiëntie, blootstelling aan giftig voor de lever, met inbegrip van alcohol en anderen. Steatose kan als een onafhankelijke ziekte en de manifestatie van andere ziekten.

De overmatige ophoping van vet in leverweefsel (in hepatocyten en Ito-cellen) kan het gevolg zijn eerste impact (Figuur 6-3, a, d) - verzadigde vetten, eenvoudige koolhydraten en een hoger caloriegehalte van voedsel:

• toename van de inname van vrije vetzuren in de lever;

• verlaging van de β-oxidatie van vrije vetzuren in mitochondriën in de lever;

• verhoging van de synthese van vetzuren in lever mitochondriën;

• vermindering van de synthese of secretie van lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid en de export van triglyceriden in hun samenstelling.

Het gevolg van een overtreding van het dieet is insulineresistentie en infiltratie van leververvetting.

Tweede impact (zie Figuur 6-3, d) duidt op een schending van de uitscheiding van lipiden uit de lever, die optreedt wanneer de hoeveelheid stoffen die betrokken zijn bij hun verwerking (eiwit, lipotrope factoren) afneemt. De vorming van vet uit fosfolipiden, β-lipoproteïnen, lecithine is verstoord. In de pathogenese zijn tumor necrose factor-a, endotoxine, immuunfactoren belangrijk. Aangenomen wordt dat, ongeacht de oorzaken van de ontwikkeling van steatosis, aan de basis van inflammatoire necrotische veranderingen in de lever universele mechanismen liggen. Als zeer reactogene verbindingen dienen vrije vetzuren als een substraat voor lipideperoxidatie. Gevormde vrije radicalen veroorzaken vernietiging van lipiden, eiwitcomponenten van membranen, leverreceptoren, enz., Wat verdere veranderingen in de lever veroorzaakt.

Onderscheid tussen pigment en vette hepatosis. De meeste vaak de term "steatose" wordt bedoeld steatose (steatose), zoals het pigment gepatozy zijn veel zeldzamer en worden afzonderlijk beschouwd (zie. "Zeldzame syndromen"), met uitzondering van het syndroom van Gilbert.

Klinisch beeld en diagnose

In de beginfase zijn de symptomen minimaal. In de regel is het beloop van de ziekte latent, er is alleen een toename van de activiteit van hepatische transaminasen en hepatomegalie. Bij veel patiënten worden per ongeluk afwijkingen in de leverfunctie vastgesteld, tijdens een onderzoek naar andere ziekten. Er is een minimale of matig tot expressie gebrachte ontstekingsactiviteit in de lever, die wordt gedetecteerd tijdens biochemische studies van bloedserum. Zonder behandeling kan er echter een overgang zijn naar cirrose van de lever en de verschijnselen van leverinsufficiëntie nemen geleidelijk toe.

Steatosis maken vaak conclusie artsen ultrasone diagnose op basis van kenmerken: een uniforme toename lever, diffunderen verbetering van haar echogeniciteit (soms uitgedrukt) met behoud van de homogeniteit, alhoewel de voortgang van het proces is een karakteristiek korreligheid parenchym, met vermelding van het begin van de ontwikkeling van steatohepatitis en hepatitis (Fig. 6-3, b).

Volgens morfologische studies, steatohepatitis - (fig. 6-3 inch) overmatige ophoping van triglyceriden in de lever, die gepaard gaat met de schade aan celmembranen en andere organellen hepatocyten, ontsteking, fibrozoobrazovaniem tot cirrose.

Fig. 6-3. Functies en leveraandoeningen: a - de betrokkenheid van de lever bij het vetmetabolisme; б - VS: hepatomegalie en verhoogde lever-echogeniciteit; c - macrobereiding: steatose van de lever; d - enscenering van leverpathologie

Dieettherapie is een permanente en veilige methode voor de behandeling van leververvetting.

Om de oxidatie van vetzuren in mitochondria te normaliseren, het transport van triglyceriden uit de lever te verbeteren, de processen van lipideperoxidatie te verminderen, geneesmiddelen voorschrijven die het lipidenmetabolisme, hepatoprotectors, vitamine B verbeteren12, Foliumzuur, thiezuur (liponzuur *), etc.

De basis van primaire preventie is een gezonde levensstijl en een gezond voedingspatroon (Figuur 6-4). Voldoende lichaamsbeweging wordt aanbevolen.

Fig. 6-4. Piramidevoeding met vette leverdegeneratie

De follow-up van de dispensatie wordt hieronder beschreven (zie "Preventie van chronische hepatitis").

Met de uitsluiting van veroorzakende factoren en tijdige behandeling is herstel mogelijk, maar hepatose kan worden omgezet in hCG en cirrose (zie Figuur 6-3, d).

K73. Chronische hepatitis.

Chronische hepatitis is een groep ziekten die gepaard gaat met de ontwikkeling van een diffuus inflammatoir proces in de lever dat langer duurt dan 6 maanden, bevestigd door biochemische indices, resultaten van een morfologisch onderzoek van de lever en specifieke markers in het bloedserum.

De prevalentie van HG is niet nauwkeurig vastgesteld vanwege het grote aantal gewiste en asymptomatische vormen, de afwezigheid van op de bevolking gebaseerde onderzoeken. Meestal chronische virale hepatitis (CVH), veroorzaakt door de persistentie van hepatitis B-virussen (29,2%), C (33,3%), chronische hepatitis B + C (16,7%), minder vaak B + D (4,1 %), D + G (niet meer dan 2%). In 16,7% van de gevallen wordt hepatitis van onverklaarde etiologie onthuld.

De huidige classificatie van hepatitis is weergegeven in de tabel. 6-2. Met betrekking tot etiologie worden de volgende typen hepatitis onderscheiden.

• Specifieke virale hepatitis. De belangrijkste vormen van dergelijke hepatitis zijn hepatitis A, B en C. Hepatitis D komt minder vaak voor in de wereld. Hepatitis E blijft een groot probleem in ontwikkelingslanden. Andere virussen van hepatitis (G, TTV, etc.) worden beschreven, maar hun klinische betekenis is klein.

• Niet-specifieke virale hepatitis worden veroorzaakt door een groep virussen die zowel de lever als andere organen kunnen aantasten. Het virus van infectieuze mononucleosis (Epstein-Barr-virus) beïnvloedt bijvoorbeeld selectief de cellen van het reticulo-endotheliale systeem (klinisch gemanifesteerd in de vorm van angina, hypersplenie, hepatitis, enz.). Adenovirus veroorzaakt faryngoconjunctivale koorts, acute pneumonie, hepatitis. Herpes-simplex-virus is een AIDS-indicatieve infectie.

• Hepatitis - manifestatie van een etiologisch onafhankelijke ziekte (met leptospirose, pseudotuberculosis).

• Hepatitis geassocieerd met drugsgebruik, - toxische en allergische en medicinale hepatitis. Alcoholische hepatitis is een gecombineerde nederlaag met acetaldehyde en een andere factor.

• Niet-specifieke reactieve hepatitis - de reactie van levercellen op de pathologie van naburige organen: pancreas, galblaas, PDC. Reactieve hepatitis ontwikkelt zich bij patiënten met chronische pancreatitis, YaD PDK.

• Onder auto-immuunvormen van chronische hepatitis Er werden drie soorten ziektes geïdentificeerd (zie tabel 6-2).

• Serie zeldzame leverziekten kan klinische en histologische kenmerken van chronische persisterende hepatitis hebben:

- primaire biliaire cirrose;

- primaire scleroserende cholangitis;

Het stadium van fibrose wordt vastgesteld op basis van een pathomorfologische studie van leverbiopsiespecimens (Tabel 6-3), ongeveer - volgens echografie (Tabel 6-4).

Tabel 6-2. Classificatie van chronische hepatitis (internationale deskundigengroep, Los Angeles, 1994)

* Het is vastgesteld door de resultaten van histologisch onderzoek van leverweefsel en ongeveer door de mate van activiteit van ALT en AST (1.5-2 normen - minimum, 2-5 normen - laag, 5-10 normen - matig, boven de 10 normen - uitgedrukt). ** Het is vastgesteld op basis van morfologisch onderzoek van de lever en ongeveer - volgens echografie.

Tabel 6-3. De index van histologische activiteit van hepatitis in punten (Knodell R..J. Et al., 1994)

Let op: 1-3 punten - de minimale graad van activiteit van chronische hepatitis; 4-8 - chronische hepatitis van matige ernst; 9-12 punten - matige chronische hepatitis; 13-18 punten - ernstige chronische hepatitis.

Tabel 6-4. Ultrasone criteria voor de stadia van leverfibrose bij chronische hepatitis bij kinderen

Mixed-hepatitis is vastgesteld als de belangrijkste diagnose in de aanwezigheid van gelijktijdige replicatie van 2 soorten van het virus en meer. Bij het repliceren van de ene en het integreren van de andere, worden basale hepatitis en gelijktijdig gebruik vastgesteld.

Chronische virale hepatitis

B18. Chronische virale hepatitis.

818,0. Virale hepatitis B is chronisch met een D-middel.

818.1. Virale hepatitis B is chronisch zonder D-middel.

818,2. Virale hepatitis C is chronisch.

818,8. Virale hepatitis is chronisch.

818.9. Virale chronische hepatitis, niet gespecificeerd. Meer dan 70% van de oorzaak van chronische hepatitis zijn hepatotrope virussen B, C en D. In de wereld zijn er 350-400.000.000 mensen zijn besmet met hepatitis B, en elk jaar ongeveer 1 miljoen mensen sterven ten gevolge van een infectie geassocieerd met hepatitis B-virus (HBV) ziekte. De prevalentie van HBV-infectie varieert van 0,1 tot 20% in verschillende landen. Het risico van overdracht van een acute HBV-infectie bij chronische afneemt met leeftijd: voor perinatale infectie oplopen tot 90%, met een infectie op de leeftijd van 1-5 jaar - 25-35%, terwijl volwassenen infectie - minder dan 10%.

Etiologie en pathogenese

Het mechanisme van vorming, diagnose van hepatitis B en C wordt getoond in Fig. 6-5. Virale hepatitis B (8 belangrijkste genotypen - A-H) wordt aangetroffen in bloed en andere biologische vloeistoffen (sperma, speeksel, nasofaryngeale mucus) en wordt op vier manieren overgedragen:

• perinataal (van moeder op kind in de prenatale periode en tijdens de bevalling);

• parenteraal (via het bloed);

• Horizontaal (met nauw contact met het huishouden of via geïnfecteerde openbare objecten, voornamelijk waargenomen in de vroege kinderjaren).

Bij kinderen is de belangrijkste manier van overdracht van virale hepatitis B perinataal. Als de zwangere vrouw drager is van virale hepatitis B (en daarnaast HBeAg-positief), is de kans op infectie van de pasgeborene met de ontwikkeling van zijn drager van het virus 90%. Als volwassenen overlijden 25% van deze kinderen aan chronisch leverfalen of leverkanker. Hoewel HBsAg, HBeAg en virale hepatitis B DNA worden aangetroffen in de moedermelk, wordt het type voeding voor het risico van overdracht van het hepatitis B-virus niet beïnvloed. Andere risicofactoren voor hepatitis B-infectie zijn onder meer:

- transfusie van bloed en / of zijn componenten;

- injecteren van medicijnen, tatoeages, piercings en andere invasieve procedures op de huid;

- onbeschermde penetrante seksuele contacten, vooral anale en vaginale geslachtsgemeenschap;

- werk in medische instellingen;

In regio's met een lage endemiciteit van HBV-infectie komt de hoogste incidentie voor bij adolescenten en jongeren. De meest voorkomende transmissieroutes voor virale hepatitis B in deze groepen zijn seksueel en parenteraal (met onveilige injecties van geneesmiddelen, in het bijzonder herhaald gebruik van wegwerpspuiten).

Men gelooft dat chronische hepatitis B (CHB) is een voornamelijk chronische ziekte of een ziekte die optreedt na een gewiste of subklinische vorm van een acute infectie.

- initiële of immuuntolerantie;

- immuunrespons (replicatie), plaatsvindt met duidelijke klinische en laboratoriumactiviteit;

Het hepatitis B-DNA (HBV-DNA) zelf veroorzaakt geen cytolyse. Hepatocytenbeschadiging is geassocieerd met immuunreacties die optreden als reactie op circulerende virale en hepatische antigenen. In de 2e fase van virusreplicatie uitgedrukt antigenen: (fig. 6-5 a) HBsAg (oppervlak), HBcAg, (kern), HBeAg, de immuunrespons meer uitgesproken, massale necrose van de lever parenchym en verdere mutatie van het virus.

Replicatie van het hepatitis B-virus is mogelijk buiten de lever - in de cellen van het beenmerg, mononucleaire cellen, schildklier en speekselklier, die extrahepatische manifestaties van de ziekte veroorzaken.

Transmissiepaden chronische hepatitis C (CHC) zijn vergelijkbaar met die in CHB. In tegenstelling tot virale hepatitis B, heeft het hepatitis C RNA-virus een direct hepatotoxisch effect. Als gevolg hiervan is de replicatie van het virus en de persistentie ervan in het lichaam geassocieerd met de activiteit en progressie van hepatitis. Het is interessant dat virale hepatitis C in staat is om apoptose (geprogrammeerde dood) van de cellen die daardoor worden aangetast, te blokkeren om lange tijd in het menselijk lichaam te blijven. Apoptose is een normaal proces dat het lichaam van "uitgeputte" of zieke cellen verlicht. Gecodeerd in het genoom van virale hepatitis C blokkeert een eiwit dat bekendstaat als NS5A de opening van kaliumkanalen in de levercellen, waardoor het zijn "beschutting" voor natuurlijke dood beschermt en zo lang in het menselijk lichaam blijft hangen. De levenscyclus van virale hepatitis C wordt getoond in Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Chronische hepatitis C en B: a - diagnose van hepatitis C en B en de dynamiek van serologische markers van hepatitis B; b - levenscyclus van het hepatitis C-virus

Causatieve agent chronische hepatitis D (CGO) is een RNA-bevattend deeltje waarvan de buitenste omhulling wordt gerepresenteerd door HBsAg. In het midden van het deeltje bevindt zich het antigeen van het hepatitis-D-virus Het delta-virus kan zich alleen in aanwezigheid van virale hepatitis B in de levercellen vermenigvuldigen, omdat de eiwitten ervan worden gebruikt om aan de delta-virusdeeltjes uit de cel te ontsnappen. De ziekte treedt gelijktijdig op met virale hepatitis B als een spoel-superinfectie.

Het klinische beeld van CG is zwak en niet-specifiek. Asymptomatische kuren worden waargenomen bij 25% van de patiënten. Vorming van CG komt vaak voor in de uitkomst van acute hepatitis, die optreedt in de vorm van atypische (gewiste, geelzuchtige, subklinische) vormen en uiterst zelden - met manifeste (icterische) vormen van acute hepatitis. De acute fase van hepatitis en het optreden van klinische symptomen van de chronische vorm van de ziekte worden gedurende 5 jaar of langer gedeeld.

Klinische manifestaties van HG hangen af ​​van de leeftijd van het kind op het moment van infectie, de ernst van morfologische

veranderingen in de lever, de fase van het infectieuze proces (replicatie, integratie), premorbide achtergrond. Bij kinderen, in tegenstelling tot volwassenen, cholestatische variant HG is zeldzaam; in aanwezigheid van cholestase is het noodzakelijk om de congenitale pathologie van intra-extrahepatische beroertes, deficiëntie van α-1-antitrypsine, cystische fibrose uit te sluiten. De hoofdsyndromen van de ziekte zijn weergegeven in de tabel. 6-5.

Tabel 6-5. De belangrijkste syndromen van chronische virale hepatitis

Extrahepatische manifestaties, extrahepatische geassocieerd met replicatie van het virus, vaker voor bij chronische hepatitis C kunnen vaste dermatitis, hemorrhagische vasculitis, glomerulonefritis, artropathie, thyroiditis, Sjogren's syndroom, pancreatopathy optreden. Extrahepatische manifestaties komen vaker voor tijdens de puberteit, meisjes worden gekenmerkt door de ontwikkeling van endocriene stoornissen, glomerulonefritis en andere ziekten die bij jongens worden gevormd.

Tot extrahepatische manifestaties behoren vasculaire veranderingen (Tabel 6-6, Afbeelding 6-6). Bij kinderen ontmoeten ze veel minder vaak, hun aanwezigheid verplicht om het uitgebreide onderzoek naar functies van een lever uit te voeren.

Tabel 6-6. Vasculaire extrahepatische manifestaties bij chronische hepatitis

Fig. 6-6. Vasculaire extrahepatische manifestaties bij chronische hepatitis: a - teleangiëctasieën; b - capillair; c - palmair erytheem

Specifieke methoden. Met behulp van enzym immunoassay (ELISA) worden de belangrijkste markers van HG gedetecteerd, met behulp van polymerasekettingreactie (PCR) - DNA- of RNA-virus (tabellen 6-7, figuren 6-5, a).

Tabel 6-7. Markeringsdiagnose van chronische hepatitis B en C

Serologische markers Virale hepatitis B wordt gebruikt om de diagnose en het stadium van de ziekte vast te stellen.

De antigenen werden hierboven gepresenteerd (zie Figuur 6-5, a). Antilichamen tegen het oppervlakte-antigeen van het virus (anti-HBsAg) verschijnen na 3-6 maanden in het bloed en blijven vele jaren of misschien al het leven bestaan. Hun detectie duidt op een eerdere infectie of eerdere vaccinatie.

Het nucleaire antigeen (HBcAg) in het bloed circuleert normaal niet, maar er verschijnen antilichamen tegen in de vroege stadia van de ziekte, hun titer bereikt snel een maximum en neemt vervolgens geleidelijk af (maar verdwijnt niet volledig). Eerst verschijnen antilichamen van de IgM-klasse (anti-HBcAg IgM) en dan verschijnt IgG. Antigeen E (HBeAg) verschijnt in het bloed gedurende een korte tijd bij het begin van de ziekte, die gepaard gaat met de productie van antilichamen tegen het (anti-HBe).

Chronische HBV-infectie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van HBsAg en anti-HBcAg IgG in het bloed.

In HCV worden naast viremie (HCV-RNA) antilichamen van IgM- en IgG-klassen gedetecteerd. Buiten de exacerbatie worden RNA HCG en anti-HCV-IgM niet gedetecteerd, maar IgG-antilichamen blijven (zie tabel 6-7).

K niet-specifieke methoden omvatten biochemische, immunologische tests en instrumentele onderzoeken.

Biochemische tests bevatten geen informatie over de etiologie van de ziekte, maar weerspiegelen de aard van de leverbeschadiging en de toestand van zijn functie. Deze omvatten:

• verhoogde leverenzymen ALT verhoging als hCG is meer uitgesproken dan AST, vanwege de verschillende lokalisatie van enzymen (ALT - in het cytoplasma, ACT - mitochondria), met cirrose, tegenover de overhand boven die van AST ALT; ook gekenmerkt door een toename van enzymen zoals lactaat dehydrogenase, γ-glutamyl transpeptidase,

• overtreding van het vet- en pigmentmetabolisme: een toename van de directe fractie van bilirubine, totaal cholesterol, β-lipoproteïnen, activiteit van alkalische fosfatase, 5-nucleotidase;

• schending van eiwit-synthetische functies van de lever: verlaging van het totale eiwit verhogen thymol, verminderde sublimaat monster, waardoor het protrombine niveau dysproteïnemie bestand door meer globulinefracties bijzonder γ-globulinen en albuminen verminderen.

Biochemische syndromen, die de schending van de leverfunctie weerspiegelen, worden gepresenteerd in Hoofdstuk 1 (zie Tabel 1-8, veranderingen in eiwitfracties - Figuren 1-16, b).

Immunologische tests. Kenmerkend is een afname in T-suppressor-niveaus, een toename in serum immunoglobuline niveaus.

Instrumentele methoden. Echografie van de lever is een verplichte onderzoeksmethode voor HG, omdat het de lever kan visualiseren, de grootte ervan kan bepalen, cirrose van de lever en portale hypertensie kan onthullen. Zelfs in het asymptomatische verloop van de ziekte met behulp van deze methode, kan men een toename van de lever waarnemen, een verandering in de echogeniciteit van het parenchym. Rheogepathography, puncture lever biopsie kan worden gebruikt.

Tot op heden leverbiopsie is de gouden standaard voor de diagnose van leverziekte (Figuur 6-7, a). Tijdens de biopsie met een speciale naald wordt een stuk lever met een diameter van ongeveer 1 mm verkregen. De procedure wordt uitgevoerd onder lokale of algemene anesthesie en onder toezicht van echografie, omdat het noodzakelijk is om de voortgang van de naald te bewaken, wat manipulatie veilig maakt.

De mate van activiteit van CG wordt meestal bepaald met behulp van een semikwantitatieve histologische activiteitsindex, ook bekend als het Knodell-systeem, bepaald in punten (zie Tabel 6-3). De histologie van het biopsiespecimen (weefselmonster) van de lever maakt het mogelijk om te beslissen over de noodzaak en de tactiek van antivirale therapie.

In de morfologische studie van leverbiopsie, tijdens de eerste maanden van het leven van het kind met primaire HG, worden tekenen van ontsteking die vele jaren aanhoudt onthuld, evenals progressieve fibrose met de vorming van levercirrose.

Fig. 6-7. Diagnose van chronische hepatitis: a - biopsietechniek; histologisch beeld: b - HBV (kleuring met hematoxyline-eosine, χ 400); в - ХГС (х 400).

Voor CHB is necrose kenmerkend (figuren 6-7, b); pathognomonisch teken in CHC - vacuolatie van hepatocytenkernen, de zogenaamde matig-glasachtige hepatocyten, evenals hun stap necrose (Fig. 6-7, c).

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met erfelijke ziekten (glycogenosen, lipidasen, α-1-antitrypsinedeficiëntie, Gilbertsyndroom en andere pigmentaire hepatosen); parasitaire (opisthorchiasis, echinococcosis), metabole (ziekte van Wilson-Konovalov), etc. Bij de verificatie van de ziekte worden echografie van de lever, esophagogastroduodenoscopy, CT en andere speciale onderzoeksmethoden gebruikt.

In de de fase van replicatie (verergering) ziekenhuisopname laten zien in een gespecialiseerde afdeling, bedrust, strikte dieettherapie.

Basale therapie bevat een afspraak antivirale middelen. Indicatie voor het doel:

• aanwezigheid van markers voor actieve replicatie van hepatitis;

ALT-niveaus zijn meer dan 2-3 keer hoger dan normaal;

• afwezigheid van cholestase en tekenen van cirrose van de lever met decompensatie;

• afwezigheid van ernstige begeleidende ziekten in het stadium van decompensatie;

• afwezigheid van auto-immuunziekten, immuundeficiëntie, gemengde hepatitis.

Interferon Inductors worden gekenmerkt door lage toxiciteit en geen bijwerkingen, in tegenstelling tot interferon-preparaten is het dankzij hun gebruik mogelijk om de levensverwachting bij kinderen en volwassenen aanmerkelijk te verhogen (Figuur 6-8).

Fig. 6-8. Chronische hepatitis (verloop en behandeling): a - antivirale behandeling van kinderen en volwassenen met chronische virale hepatitis B en C en jaren van leven; b - natuurlijk verloop van hepatitis B

Interferon-preparaten Het is gecontraïndiceerd bij psychose epidemische syndroom, ernstige neutropenie en thrombocytopenie, autoimmuunziekten (AIH, thyroiditis et al.), Gedecompenseerde levercirrose en nierziekten, hartziekten decompensatie.

Interferon-a-2b (IFN * * Roferon, neyroferon *) - lyofilisaat voor suspensie voor orale toediening - toegediend 30 min voor de maaltijd, voor het aanbrengen op de inhoud van de flacon 1,2 ml afgekoeld gekookt water werd toegevoegd. Het geneesmiddel wordt toegediend door injectie bij een dosis van CHB in 5 miljoen IE / m2, CHC - 3.000.000 IE / m2 lichaamsoppervlak driemaal per week (1 maal per 72 uur) en / of c i / m. De berekende dosis interferon wordt aanvankelijk gedurende 3 maanden toegediend. Na deze periode monitoringstudies (RNA of DNA virusactiviteit). Zoniet verschillende positieve dynamiek van deze indicatoren (verdwijning van RNA, DNA-virus uit het bloed verlagen ALT), de behandeling gedetecteerde volgens deze regeling beter te stoppen of te verplaatsen in een combinatietherapie. Maar als de daling van de ALT-activiteit waargenomen, de daling van de RNA-concentratie, het DNA van het virus in het bloed, de behandeling van het geselecteerde programma wordt gedurende 3 maanden, waarna de controle wordt uitgevoerd

laboratoriumonderzoek. Met een positieve dynamiek in CHC behandeling is nog steeds 3 maanden om de resultaten van de behandeling te consolideren. Dus, het verloop van de behandeling voor CHB - 6 maanden, met CHC - 9-12 maanden.

In de pediatrische praktijk wordt viferon gebruikt (een combinatie van α-interferon met membraanstabilisatoren), dat vrijkomt in rectale zetpillen. Doses voor kinderen: tot 3 jaar - 1 miljoen IU, meer dan 3 jaar - 2 miljoen IU 2 keer per dag met een interval van 12 uur 3 keer per week. Bij patiënten behandeld volgens het protocol van het protocol met behulp van Viferon, wordt de effectiviteit van de behandeling beoordeeld volgens de hierboven vermelde principes. Als in deze categorie patiënten in een controlestudie 3 maanden na het begin van de behandeling geen positief effect optreedt, kan viferon worden vervangen door reaferon *, roferon *.

De inductor van interferon-a-interferon, meglumine, acridonacetaat (cycloferon *) wordt toegediend bij CG bij 6-10 mg / kg per dag, 10 injecties dagelijks, daarna 3 keer per week gedurende 3 maanden als een complexe therapie.

Antiviraal geneesmiddel tilorona (amiksin) toegediend aan kinderen ouder dan 7 jaar, in tabletten van 0125 binnen na het eten, de eerste 2 dagen per dag, vervolgens 125 mg om de andere dag - 20 tabletten, daarna 125 mg 1 keer per week gedurende 10-20 weken. Het verloop van de behandeling voor HGA - 2-3 weken, met CHB - 3-4 weken.

In CHB wordt, tegen de achtergrond van virale replicatie, een antiviraal chemotherapeutisch medicijn lamivudine (zeffix, epivir *) aanbevolen in drank en tabletten. Dosering is 3 mg / kg per dag voor kinderen vanaf 3 maanden, maar niet meer dan 100 mg oraal eenmaal daags, met een verloop van 9-12 maanden. Tabletten van 100 mg eenmaal daags worden voorgeschreven aan adolescenten (16 jaar en ouder), ongeacht de voedselinname.

Over het algemeen is interferontherapie effectief bij 40% van de CHB-patiënten en bij 35% van de patiënten met CHC, maar bij 10-30% van de patiënten na het einde van de behandeling is herval van de ziekte mogelijk.

In ernstige vorm is HG voorgeschreven glucocorticoïden: prednisolon of methylprednisolon in tabletten van 0,001; 0,0025 en 0,005 mg bij 1-2 mg / kg per dag in 2 verdeelde doses zonder rekening te houden met het dagelijkse ritme. Nadat de remissie is bereikt, wordt de dosis verlaagd met 5-10 mg tot een onderhoudsdosis van 0,3-0,6 mg / kg per dag: 10-15 mg / dag prednisolon of 8-12 mg / dag methylprednisolon.

Criteria voor de effectiviteit van de behandeling:

• biochemisch - de meest informatieve bepaling van het ALT-niveau, en tijdens de behandeling moet de ALT-activiteit gedurende de gehele kuur en nog eens 6 maanden na de annulering en vervolgens om de 3-6 maanden gedurende 3 jaar worden bepaald;

• virologische bepaling van RNA, DNA van het virus door PCR;

• Histologisch - de meest informatieve voor het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling, maar in de praktijk is het niet altijd haalbaar, vooral niet in de kindergeneeskunde.

Biochemische remissie aan het einde van de behandeling wordt normalisatie van de enzymspiegels verwacht onmiddellijk na het beëindigen van de kuur; volledige remissie - normalisatie van AST- en ALT-niveaus en verdwijning van RNA, DNA van het virus onmiddellijk na behandeling; stabiele biochemische remissie - behoud van de normale waarde van transaminasen na 6 maanden of meer na stopzetting van de behandeling; stabiele complete remissie - behoud van normale niveaus van AST en ALT en afwezigheid van RNA, DNA van het virus 6 maanden na de behandeling.

Bij een stabiele volledige remissie aanbevolen letten op de patiënt gedurende ten minste 2 jaar, met een frequentie van 1 per zes maanden. In de remissie (fase integratie CVH) antivirale therapie gewoonlijk niet uitgevoerd, de behandeling bestaat uit het organiseren van een dieet, de verbinding van probiotica, enzymen, kruiden, laxeermiddelen wanneer geïndiceerd voor de preventie van stoornissen van het maagdarmkanaal en intestinale auto-intoxicatie.

Begeleidende therapie - dit is een symptomatische en pathogenetische behandeling.

Om de cupping cholestase UDCA-preparaten (ursosan * urdoksa * ursofalk *) als monotherapie toegepast bij hepatitis niet-replicatieve fase in de replicatieve fase - in combinatie met interferonen tot 6-12 maanden bij 10 mg / kg, eenmaal per dag bij het naar bed gaan.

Hepatoprotectors, die de capaciteit hebben om hepatocyten te beschermen, worden voorgeschreven voor cursussen tot 1,5-2 maanden. De tweede cursus is 3-6 maanden na de indicaties.

Artisjok verlaat extract (hofitol *) - een plantaardig product dat hepatoprotectieve en choleretische effecten heeft. Hofitol * benoemt kinderen ouder dan 6 jaar van 1-2 tabletten of 1/4 theelepel. oplossing voor orale toediening 3 keer per dag vóór de maaltijd, adolescenten - 2-3 tabletten of 0,5-1 theel. oplossing 3 keer per dag, de cursus - 10-20 dagen. Oplossing voor intramusculaire of intraveneuze trage toediening - 100 mg (1 ampul) gedurende 8-15 dagen; gemiddelde doses kunnen aanzienlijk worden verhoogd, vooral voor behandeling bij een patiënt.

Hepatoprotector "Liv 52 *" is een complex van biologisch actieve stoffen van plantaardige oorsprong; het is voorgeschreven voor kinderen ouder dan 6 jaar 1-2 tabletten 2-3 keer per dag, adolescenten - 2-3 tabletten 2-3 keer per dag.

Ademethionine (heptral *) - hepatoprotector, die choleretic en cholekinetic, evenals wat antidepressivum effect heeft. Kinderen worden met voorzichtigheid binnenwaarts voorgeschreven, in / m, in / in. Met intensive care in

de eerste 2-3 weken behandeling - 400-800 mg / dag I / O langzaam of in / m; het poeder wordt alleen opgelost in een speciaal aangebracht oplosmiddel (L-lysine-oplossing). Voor onderhoudstherapie - 800-1600 mg / dag binnenin tussen de maaltijden, niet kauwen, bij voorkeur 's morgens.

De belangrijkste preventieve maatregelen moeten gericht zijn op het voorkomen van infecties met hepatitis-virussen, daarom is vroegtijdige detectie van patiënten met gewiste vormen van de ziekte en de adequate behandeling ervan vereist. HBsAg-dragers hebben regelmatige (ten minste 1 keer per 6 maanden) controle van biochemische en virologische indicatoren nodig om de activering en replicatie van het virus te voorkomen.

Voor vaccinatie tegen hepatitis B wordt gebruikt recombinante vaccin "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *", enz. RD voor pasgeborenen en kinderen tot 10 jaar - 10 g (0. 5 ml suspensie), voor kinderen ouder dan 10 jaar - 20 μg (suspensie van 1 ml).

Pasgeborenen geboren uit moeders - dragers van hepatitis B, adviseren gelijktijdig met het vaccin de introductie van immunoglobuline tegen hepatitis B, terwijl de medicijnen op verschillende plaatsen moeten worden geïnjecteerd. In overeenstemming met de regels die in de Russische Federatie bestaan, wordt deze categorie kinderen vier keer gevaccineerd volgens het schema: 0 (op de dag van geboorte) -1-2-12 maanden van het leven. Tegen hepatitis B worden tieners op dezelfde leeftijd van 11-13 jaar dringend ingeënt volgens hetzelfde schema.

Veel gevaccineerde gezondheidswerkers en mensen met een risico op infectie met hepatitis B. Vaccinatie leidt tot een geleidelijke afname van het infectieniveau van de bevolking van de Russische Federatie met het hepatitis B-virus.

Het vaccin tegen hepatitis C is tot op heden niet ontwikkeld en daarom is de preventie van hepatitis C gebaseerd op de onderdrukking van alle mogelijkheden van parenterale (inclusief transfusie) infectie.

De follow-up van de dispensatie wordt hieronder beschreven.

De kans op volledig herstel is te verwaarlozen. Bij CHB is er een langdurige persistentie van het virusverwekkende middel, mogelijk een combinatie met een actief pathologisch proces. Gemiddeld ontwikkelt 30% van de patiënten met chronische actieve hepatitis B cirrose van de lever. Binnen 5 jaar komt ongeveer een op de vier patiënten met cirrose door hepatitis B voor decompensatie van de leverfunctie, nog eens 5-10% van de patiënten ontwikkelt leverkanker (zie Figuur 6-8). Zonder behandeling sterft ongeveer 15% van de patiënten met cirrose binnen 5 jaar. In 1-1,5% van de gevallen wordt cirrose gevormd en bij de resterende 89% is er een langdurige remissie bij de drager HBsAg. Bij ΧΓD is de prognose ongunstig: in 20-25% van de gevallen gaat het proces over in cirrose van de lever; vrijlating van het pathogeen komt niet voor. HCG stroomt langzaam, voorzichtig, zonder stopzetting van viremie gedurende vele jaren, met een periodieke toename in transaminase-activiteit en een uitgesproken neiging tot fibrose. Naarmate het proces vordert, ontwikkelen zich cirrose en hepatocellulair carcinoom.

K75.4. Auto-immune hepatitis.

YAG - geleidelijke hepatocellulaire leverontsteking van onbekende etiologie gekenmerkt door de aanwezigheid van periportale hepatitis frequente associatie met andere auto-immuunziekten, verhoogde concentratie immunoglobulinen (hypergammaglobulinemie) en de aanwezigheid van auto-antilichamen in het bloed.

Net als andere auto-immuunziekten komt AIH vaker voor bij vrouwelijke patiënten, de totale incidentie is ongeveer 15-20 gevallen per 100.000 inwoners. In de kindertijd varieert het aandeel van AIG bij chronische hepatitis van 1,2 tot 8,6%, waargenomen op de leeftijd van 6-10 jaar. De verhouding tussen meisjes en jongens is 3-7: 1.

Etiologie en pathogenese

In het hart van het pathogenetische mechanisme van ontwikkeling van AIG ligt het aangeboren defect van membraanreceptoren HLA. Patiënten er een defect van T suppressor verbonden HLA haplotype, het resultaat is een synthese onbeheersbare B-lymfocyten IgG klasse antilichamen die normale hepatocyten membraan afbreken en ontwikkelen pathologische immuunresponsen tegen eigen hepatocyten. Vaak gaat het niet alleen om de lever, maar ook om grote klieren van uitwendige en inwendige uitscheiding, waaronder de alvleesklier, schildklier, speekselklieren. De genetische predispositie (immunoreactiviteit tegen autoantigenen), die op zichzelf niet voldoende is, wordt echter beschouwd als de belangrijkste factor voor AIG-pathogenese. Gemeend wordt dat het proces voor de tenuitvoerlegging triggering middelen (triggers), die worden beschouwd als virus (Epstein-Barr-virus, mazelenvirus, hepatitis A en C) en bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld interferon preparaten) en schadelijke omgevingsfactoren.

Fig. 6-9. Pathogenese van AIG

De pathogenese van AIG wordt getoond in Fig. 6-9. De effector mechanisme van levercel schade waarschijnlijk grotendeels in verband met auto-antilichamen reageren pechenochnospetsificheskie antigenen op hepatocyten in plaats van directe T-cel cytotoxiciteit.

Momenteel zijn er 3 soorten AIG:

- type 1 - Een klassieke optie, het is goed voor 90% van alle gevallen van de ziekte. Identificeer antilichamen tegen gladde spiercellen (Smooth Muscle Antibody - SMA) en nucleaire antigenen (hepatisch-specifiek

eiwit - Antinucleaire antilichamen - ANA) in titers van meer dan 1:80 bij adolescenten en meer dan 1:20 bij kinderen;

- type 2 - is ongeveer 3-4% van alle gevallen van AIG, de meeste patiënten - kinderen van 2 tot 14 jaar. Identificeer antilichamen tegen microsomen van de lever en de nieren (Levernier Microsomen - LKM-1);

- type 3 - gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen oplosbaar hepatisch antigeen (Oplosbaar leverantigeen - SLA) en hepatisch-pancreatisch antigeen (LP).

Sommige functies van AIG, rekening houdend met typen, zijn weergegeven in de tabel. 6-8.

Tabel 6-8. Classificatie en kenmerken van typen AIG

Ziekte in 50-65% van de gevallen wordt gekenmerkt door een plotselinge verschijning van symptomen die vergelijkbaar zijn met die bij virale hepatitis. In een aantal gevallen begint het geleidelijk en manifesteert het zich door toegenomen vermoeidheid, anorexia en geelzucht. Andere symptomen zijn koorts, artralgie, vitiligo (een schending van pigmentatie, die tot uiting komt in het verdwijnen van melaninepigment in bepaalde delen van de huid) en nasale bloedingen. De lever steekt 3-5 cm uit onder de rand van de ribboog en verdikt, er is splenomegalie, de buik is vergroot (figuur 6-10, a). In de regel worden extrahepatische tekenen van chronische leverpathologie onthuld: vasculaire spruiten, telangiëctasieën, palma-erytheem. Sommige patiënten hebben een Cushingoid-uiterlijk: acne, hirsutisme en roze striae op de heupen en de buik; bij 67% worden andere auto-immuunziekten gediagnosticeerd: thyroïditis van Hashimoto, reumatoïde artritis, enz.

De diagnose gebaseerd op de detectie van cytolyse syndroom, cholestase, hypergammaglobulinemie verhogen IgG concentratie hypoproteïnemie, sterk toegenomen ESR bevestigde detectie van autoantilichamen tegen hepatocyten.

gekenmerkt door een syndroom van hypersplenisme, zijn tekens:

• pancytopenie (vermindering van het aantal bloedcellen), anemie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie en trombocytopenie (om scherpe ernst verschijnt bloeding syndroom);

• Compenserende hyperplasie van het beenmerg.

Bij de diagnose hebben instrumentele onderzoeksmethoden (scannen, leverbiopsie, etc.) een onvoorwaardelijke waarde.

Morfologische veranderingen in de lever met AIG zijn karakteristiek, maar niet-specifiek. HCG gaat in de regel over naar multilobulaire cirrose van de lever (figuren 6-10, b); gekenmerkt door een hoge mate van activiteit: periportaal

necrose, porto-portal bruggen tsentroportalnye of necrose, althans - (. figuur 6.10 in) een portaal of lobulaire hepatitis, voornamelijk lymfocytische infiltratie met een groot aantal plasmacellen rozetvorming.

Fig. 6-10. AIG: een kind met een uitkomst in cirrose van de lever; b - macro-preparaat: macronodulaire cirrose; c - microscopisch preparaat: histologisch patroon (kleuring met hematoxyline-eosine, χ 400)

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met CHB, cholecystitis, Wilson-Konovalov-ziekte, door drugs geïnduceerde hepatitis, α-1-antitrypsinedeficiëntie, enz.

Wijs een bepaalde en waarschijnlijke AIG toe. De eerste optie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de bovenstaande indicatoren, waaronder een toename in titers van auto-antilichamen. Bovendien zijn er geen virale markers in het serum, beschadiging van de galwegen, de afzetting van koper in het leverweefsel, er zijn geen aanwijzingen voor bloedtransfusie en het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen.

Een waarschijnlijke variant van AIG is gerechtvaardigd, wanneer de beschikbare symptomen het mogelijk maken om na te denken over AIG, maar niet genoeg om een ​​diagnose te stellen.

De basis is immunosuppressieve therapie. Voorschrijven van prednisolon, azathioprine of een combinatie daarvan, die klinische, biochemische en histologische remissie kan bereiken bij 65% van de patiënten gedurende 3 jaar. De behandeling duurt minstens 2 jaar voordat remissie door alle criteria wordt bereikt.

Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 2 mg / kg (maximale dosis is 60 mg / dag) met een geleidelijke afname van 5-10 mg elke 2 weken onder wekelijkse monitoring van biochemische parameters. Bij afwezigheid van normalisatie van het transaminase niveau, wordt azithioprine bovendien voorgeschreven in de initiële dosis van 0,5 mg / kg (maximale dosis is 2 mg / kg).

In een jaar na het begin van de remissie is het wenselijk om de immunosuppressieve therapie te annuleren, maar pas na een controle-punctie van de leverbiopsie. Morfologisch onderzoek moet wijzen op de afwezigheid of minimale activiteit van ontstekingsveranderingen.

Met de ondoeltreffendheid van glucocorticoïden wordt gebruikt cyclosporine (Neoral sandimmum *) instroom in het eerste levensjaar, die wordt geproduceerd in een oplossing van 100 mg in 50 ml houder capsules van 10, 25, 50 en 100 mg,

het geneesmiddel voorschrijven in een dosis van 2-6 mg / kg per dag (niet meer dan 15 mg / m 2 per week). Cyclofosfamide (cyclofosfamide *) duiden / infuus in een dosis van 10-12 mg / kg 1 keer in 2 weken, en in tabletten van 0,05 g tot 15 mg / kg 1 maal per 3-4 weken natuurlijk dosis - maximaal 200 mg / kg.

Bij 5-14% van de patiënten wordt primaire weerstand tegen behandeling waargenomen. Ze moeten voornamelijk worden geraadpleegd in de centra van levertransplantatie.

Primaire profylaxe is niet ontwikkeld, secundair is bij vroege diagnose, follow-up van patiënten (hieronder beschreven) en langdurige immunosuppressieve therapie.

De ziekte zonder behandeling vordert continu en heeft geen spontane remissie - cirrose wordt gevormd. Met AIG van type 1 zijn glucocorticoïden effectiever en de prognose is relatief gunstig: in veel gevallen is het mogelijk om een ​​langdurige klinische remissie te bereiken. Bij AIG van type 2 verloopt de ziekte gewoonlijk snel tot cirrose van de lever. Type 3 is niet klinisch goed gedefinieerd en het beloop ervan is niet onderzocht.

Als immunosuppressieve therapie niet effectief is, worden patiënten met levertransplantatie getoond, waarna een overlevingspercentage van 5 jaar meer dan 90% bedraagt.

K71. Medicinale hepatitis.

Geneesmiddelen geïnduceerde hepatitis - levertoxiciteit, waaronder idiosyncratische (onvoorspelbaar) en toxisch (voorspelbare) dosering leverziekte geassocieerd met hepatotoxische ontvangst geneesmiddelen en toxische stoffen.

Etiologie en pathogenese

De lever speelt een belangrijke rol bij het metabolisme van xenobiotica (vreemde stoffen). Een groep enzymen die zich bevinden in het endoplasmatische levernetwerk bekend als "cytochroom P450" is de belangrijkste familie van enzymen in het levermetabolisme. Cytochroom P450 absorbeert ongeveer 90% van de toxische en medicinale producten.

Vaak wordt de lever een doelwit voor hun schadelijke effecten. Er zijn directe en indirecte vormen van leverschade.

Directe type leverbeschadiging hangt af van de dosis van het medicijn en is te wijten aan de werking van het medicijn zelf op de levercellen en zijn organellen. Voor geneesmiddelen met een obligaat dosisafhankelijk hepatotoxisch effect, zijn paracetamol en antimetabolieten, leidend tot necrose van hepatocyten, inbegrepen. Directe beschadiging van de lever kan ook tetracycline, mercaptopurine, azathioprine, androgenen, oestrogenen en andere veroorzaken.

Indirect type van leverschade, onafhankelijk van de dosering van geneesmiddelen is waargenomen bij ontvangst nitrofuranen, rifampicine, diazepam, meprobamaat, en anderen. Dit weerspiegelt een specifiek type van het lichaam van het kind als een manifestatie van overgevoeligheidsreactie op het geneesmiddel.

De lever neemt deel aan het metabolisme van verschillende xenobiotica vanwege biotransformatieprocessen, verdeeld in twee fasen.

• De eerste fase - oxidatieve reacties die plaatsvinden met de deelname van cytochromen P450. Tijdens deze fase kunnen actieve metabolieten worden gevormd, waarvan sommige hepatotoxische eigenschappen hebben.

• De tweede fase, waarbij de conjugatie van eerder gevormde metabolieten plaatsvindt met glutathion, sulfaat of glucuronide, resulterend in de vorming van niet-toxische hydrofiele verbindingen die zijn afgeleid van de lever in het bloed of de gal.

Een speciale plaats onder de toxische laesies van de lever wordt ingenomen door medicinale of medicamenteuze hepatitis. Hun vorming komt vaker voor als gevolg van ongecontroleerd gebruik van geneesmiddelen (figuren 6-11, a). Vrijwel elk medicijn kan leverbeschadiging en de ontwikkeling van hepatitis van verschillende ernst veroorzaken.

Gifstoffen kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in huishoudelijk en industrieel. Toewijzen industriële giftige organische aard (tetrachloorkoolstof, gechloreerd naftaleen, trinitrotolueen, trichloorethyleen, enz.), Metalen en metalloïden (koper, beryllium, arseen, fosfor), insecticiden (dichloordifenyltrichloorethaan - DDT, malathion, etc.).

Fig. 6-11. Medicinale hepatitis: a - de vorming van geneesmiddelhepatitis met hepatocytenecrose; b - histologisch beeld van drughepatitis na behandeling van acute leukemie (kleuring met hematoxyline-eosine, χ 400)

Vooral ernstige vormen van laesies van hepatocyten ontwikkelen zich wanneer vergiftigd door stoffen zoals paracetamol, poison pallid fuut, witte fosfor, tetrachloorkoolstof, alle industriële vergiften.

Typische vormen van leverschade met hepatotoxische effecten van geneesmiddelen zijn weergegeven in tabel.

Tabel 6-9. De meest voorkomende hepatotoxische effecten van geneesmiddelen

Geneesmiddelreacties kunnen van voorbijgaande aard zijn, HG zijn zeldzaam. Functionele levermonsters kunnen na een paar weken (tot 2 maanden) na het stoppen van het geneesmiddel normaliseren, maar met cholestatische hepatitis kan deze periode tot 6 maanden stijgen. Geelzucht wijst altijd op een ernstiger leverbeschadiging, mogelijk de ontwikkeling van acuut leverfalen.

De basis voor de diagnose van medicinale laesies van de lever is een zorgvuldig verzamelde geschiedenis van de geneesmiddelen die worden gebruikt, voorgeschreven of gebruikt als zelfmedicatie. Typisch is het tijdsinterval tussen het nemen van het geneesmiddel en het begin van de ziekte van 4 dagen tot 8 weken.

Een biopsie kan worden aangegeven als er een vermoeden bestaat van een eerdere leverpathologie of bij afwezigheid van normalisatie van de biochemische parameters van het bloed (functionele leverstalen) nadat het geneesmiddel is teruggetrokken.

Waargenomen diskompleksatsiya hepatische balken, zware Protein (korrel- en ballon) degeneratie van hepatocyten, hepatocyten kernen polymorfisme, dystrofische en necrobiotische veranderingen in de kernen van hepatocyten (fig. 6-11, b).

De mogelijkheid van toxische effecten van medicijnen moet in aanmerking worden genomen bij de differentiële diagnose van leverinsufficiëntie, geelzucht. Het is noodzakelijk om andere oorzaken uit te sluiten: virale hepatitis, galwegaandoeningen, enz. In zeldzame gevallen is het noodzakelijk om een ​​differentiaaldiagnose uit te voeren met aangeboren metabole ziekten die leverschade kunnen veroorzaken, type I glycogenen (de ziekte van Girke),

III type (de ziekte van Cory), type IV (de ziekte van Andersen), type VI (de ziekte van Hers). Deze ziekten zijn het gevolg van overmatige ophoping van glycogeen in de levercellen. Chronische leverbeschadiging genese geneesmiddel moet worden onderscheiden van lipidoses: ziekte van Gaucher (basis ligt in de accumulatie van stikstofhoudende retikulogistiotsitarnyh cellen cerebrosiden) en de ziekte van Piek Nimana- (ontstaan ​​door de accumulatie van fosfolipiden in de cellen van het reticulo-endotheliale systeem, hoofdzakelijk sfingomyeline). Het is ook noodzakelijk om galacto- en fructoseemia uit te sluiten.

Verplichte en belangrijkste voorwaarde voor de behandeling is een volledige weigering om een ​​hepatotoxisch geneesmiddel te gebruiken.

Een hoogcalorisch dieet (90 - 100 kcal / kg per dag), rijk aan eiwitten (2 g / kg per dag) en koolhydraten, helpt de functionele toestand van de lever te herstellen. Adviseer met therapeutische doeleinden essentiële fosfolipiden die een membraanstabiliserend en hepatoprotectief effect hebben, evenals remmers van lipideperoxidatieprocessen. Ook benoemd tot tiointovuyu kis-

lotus (liponzuur *, lipamide *), dat de toxische effecten van geneesmiddelen door antioxiderende werking vermindert; kinderen vanaf 12 jaar - flavonoïde silibinine (karsil *) tot 5 mg / kg verdeeld over 3 doses (niet kauwen op de dragee, nemen na de maaltijd, veel water drinken).

De prognose hangt af van hoe snel het medicijn dat leverbeschadiging heeft veroorzaakt, is geannuleerd. Gewoonlijk normaliseren klinische manifestaties en veranderingen in biochemische parameters binnen enkele dagen, zelden weken.

De prognose is altijd ernstig, wanneer een beeld van chronische leverschade met lever-cel insufficiëntie wordt gevormd.

Preventie van chronische hepatitis

Primaire preventie is niet ontwikkeld, secundair is de vroege herkenning en adequate behandeling van kinderen met acute virale hepatitis.

De wijdverbreide introductie van vaccinatie tegen hepatitis A en B zal het probleem van niet alleen acute maar ook chronische hepatitis oplossen.

K71.7. Giftige leverschade met fibrose en cirrose van de lever.

K74-. Fibrose en cirrose van de lever zijn cryptogeen. K74.3. Primaire biliaire cirrose. K74.4. Secundaire cirrose van de lever. K74.5. Biliaire cirrose, niet gespecificeerd. K74.6. Andere en niet-gespecificeerde levercirrose. P78.3. Cirrose congenitaal.

Cirrose van de lever is een chronisch progressieve ziekte die wordt gekenmerkt door dystrofie en necrose van het leverparenchym, vergezeld door zijn nodulaire regeneratie, diffuse proliferatie van bindweefsel. Het is een laat stadium van verschillende ziekten van de lever en andere organen, waarbij de structuur van de lever wordt verstoord en de leverfuncties niet volledig worden uitgevoerd, wat leidt tot leverfalen.

Het is noodzakelijk om cirrose van de lever te onderscheiden van zijn fibrose. Fibrose - focale proliferatie van bindweefsel met verschillende leverlaesies: abcessen, infiltraten, granulomen, enz.

In economisch ontwikkelde landen komt levercirrose voor bij 1% van de bevolking en is het een van de 6 belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten van 35 tot 60 jaar. Elk jaar, 's werelds 40 miljoen mensen sterven ten gevolge van virale cirrose en leverkanker, ontwikkelt zich in de achtergrond drager van het hepatitis B-virus komt vaker voor bij mannen, met een vrouwelijk geslacht verhouding 3: 1.

Galatresia is een van de meest voorkomende oorzaken van biliaire cirrose bij zuigelingen, de incidentie is 1 per 10.000-30.000 pasgeborenen.

Etiologie en pathogenese

Veel ziekten van de lever en andere organen leiden tot cirrose van de lever, langdurige toediening van medicijnen (zie figuren 6-11, a, 6-12, a), enz. Daarnaast zijn andere ziekten belangrijk bij de vorming van cirrose:

• primaire biliaire cirrose;

• parasitaire leveraandoeningen: echinokokkose, schistosomiasis, enz.;

• erfelijke metabole stoornissen (hemochromatose, hepatolenticulaire degeneratie, galactosemie, α-1 antitrypsinedeficiëntie, enz.);

• Schending van veneuze uitstroom uit de lever (Badda-Chiari-syndroom, veno-occlusieve aandoening, ernstige rechterkamer hartfalen), etc.

Atriale galwegen worden toegeschreven aan ontwikkelingsanomalieën, die in de meeste gevallen geassocieerd zijn met intra-uteriene hepatitis, vaker veroorzaakt door een van de reovirussen. Bij sommige kinderen is het begin van deze ontwikkelingsmalformaliteit te wijten aan ongunstige factoren die in de 4e tot 8e week van het spiraaltje hebben gewerkt. Meestal hebben deze kinderen ontwikkelingsdefecten van andere organen (vaak nieren, hart, wervelkolom). Sommige kinderen hebben een verband met trisomie in het 13e en 18e paar chromosomen. Atresia wordt gekenmerkt door volledige afsluiting van intra-, extrahepatische galwegen in verschillende varianten. Vaker (in 70-80% van de gevallen) komt intrahepatische vorm van atresie voor.

Een van de belangrijkste tekenen en complicaties van levercirrose is syndroom van portale hypertensie, die ontstaat door de verhoogde druk in de poortader (de ader die bloed van de buikorganen naar de lever brengt) meer dan 5 mm Hg. Als gevolg van verhoogde druk in de poortader, kan er geen bloed wegvloeien uit de organen van de buikholte en treedt bloedstagnatie op in deze organen (figuren 6-12, b).

Illustratieve levercel samenstelling: 70-80% - hepatocyten, 15% - endotheelcellen, 20-30% - Kupffer cellen (macrofagen), 5-8% - Ito cellen (figuur 6-13, a.). Itocellen (synoniemen: stellate cellen van de lever, vetbevattende cellen, lipocyten) gelokaliseerd in de perisinusoïdale ruimte van Disse spelen een sleutelrol in de pathogenese van levercirrose. Omdat ze de basiscellen zijn van bindweefsel in de lever, vormen ze een extracellulaire matrix, normaal accumulerende lipiden. Als de lever beschadigd is, beginnen Ito-cellen type I collageen en cytokines te produceren, waarbij ze fibroblastachtige eigenschappen verkrijgen (figuren 6-13, b). Dit proces vindt plaats met de deelname van hepatocyten en Kupffer-cellen.

Fig. 6-12. Cirrose van de lever: a - etiologische factoren; b - portalportaalsysteem en mechanisme van portale hypertensievorming

De pathogenese van cirrose van de lever wordt getoond in Fig. 6-13, b, maar bij ongeveer 10-35% van de patiënten blijven de etiologie en pathogenese van levercirrose onbekend.

1 Fig. 6-13. a - een deel van de lob van de lever en de cellulaire samenstelling ervan; b - pathogenese van levercirrose

Veranderingen in de lever met cirrose diffunderen meestal, alleen bij galcirrose kunnen ze focaal zijn. De dood van hepatocyten geassocieerd met ontsteking en fibrose leidt tot verstoring van de normale lever architectonische: verlies van de normale hepatische vasculatuur ontwikkeling met portacaval shunts en vormen regeneratie knooppunten behouden hepatocyten (figuur 6-14, a.), Maar niet normale lever melkklieren, gedetecteerd bij autopsie materiaal of in vivo met behulp van MRI (figuren 6-14, b).

Fig. 6-14. Veranderingen in de lever met cirrose: a - macro-preparaat van micronodulaire levercirrose; b - MRI van de lever: de pijl geeft de regeneratie-eenheid aan

Toewijzen extrahepatische biliaire atresie paden (zonder of in combinatie met atresie galblaas), atresie intrahepatische galkanalen (zonder of in combinatie met extrahepatische biliaire atresie paden), totale atresie. De classificatie van cirrose van de lever is weergegeven in de tabel. 6-10.

Tabel 6-10. Classificatie van cirrose van de lever

Bij primaire galcirrose van de lever, die zich manifesteert door een ontsteking van de galwegen van de lever met een overtreding van de uitstroom van gal, worden geelzucht, jeukende huid, koorts en andere symptomen waargenomen. Galcirrose geassocieerd met congenitale atresie van de galwegen wordt snel gevormd, leidend tot een fatale afloop zonder chirurgische interventie voor vitale functies.

Alcoholische cirrose van de lever ontwikkelt zich bij personen die gedurende lange tijd alcoholische dranken drinken in buitensporig hoge doses, in de hepatologie van de kindertijd wordt dit niet beschouwd.

Cirrose van de lever bij oudere kinderen ontwikkelt zich langzaam en kan in het begin zonder symptomen optreden. De kenmerken aangegeven in de tabel. 6-11 ontwikkelen zich in de regel geleidelijk en onmerkbaar voor een kind dat al lang lijdt aan een chronische leverziekte of andere organen, en voor zijn ouders.

Hepatomegalie wordt waargenomen bij het begin van de ziekte. Geleidelijke vernietiging van hepatocyten, fibrose als de onderliggende ziekte vordert, leidt tot afname in levergrootte. Vooral gekenmerkt door een afname van de levergrootte bij cirrose als gevolg van virale en auto-immune hepatitis.

Tabel 6-11. Tekenen van cirrose van de lever

Complicaties van cirrose van de lever zijn het syndroom van portale hypertensie (Tabel 6-12), spataderen van de onderste ledematen, bloeding uit de vergrote oesofagusaders, levercoma.

Tabel 6-12. Diagnose van portale hypertensie syndroom

Spataderen van de onderste ledematen - een complicatie van cirrose van de lever, gemanifesteerd door pijn in de ledematen, een zichtbare en significante toename in de aderen. Bloed uit de verwijde slokdarm manifesteert zich door de afvoer van bloed uit de mond en / of het zwart worden van de ontlasting. Hepatische coma - de hersenschade die ontstaat als gevolg van de ophoping van een groot aantal toxische stoffen in het bloed ontstaat meestal met gedecompenseerde cirrose; de belangrijkste kenmerken van het syndroom van lever-cellulaire insufficiëntie zijn weergegeven in de tabel. 6-13.

Tabel 6-13. Symptomen van het hepatisch-cellulaire insufficiëntiesyndroom

In biochemische analyse zijn er aanvankelijk syndromen van cytolyse, cholestase, ontsteking en later - hepatodepressief syndroom (zie tabellen 1-8).

In echografie beschrijven micronodulaire (figuren 6-15, a) of macronodulaire (figuren 6-15, b) de soorten cirrose van de lever. Histologische synoniemen voor deze namen:

• cirrose met kleine knopen - typische vorming van kleine knobbeltjes (diameter ongeveer 1 mm);

• Grote nodulaire cirrose - in de gebieden van de vorige vernietiging van hepatische architectonics, worden grote fibreuze littekens onthuld.

Een klassieke macroscopische bereiding van de lever, die levendig cirrose van de lever voorstelt, wordt getoond in Fig. 6-15, c.

Wanneer het kind de levensduur van de nauwkeurigheid wijs cirrose kan alleen biopsie waarbij sporen zware dystrofische veranderingen in hepatocyten, cholestase foci proliferatie van bindweefsel (fibrotische knopen) waartussen de eilanden zijn aangebracht normale levercellen (Fig. 6-15 g).

Differentiële diagnose van leverziekten als gevolg van eetstoornissen en metabolisme: FH, glycogeenstapelingsziekte, amyloïdose, cystic fibrosis, etc. Uitsluiten tumor, abces, parasitaire leverziekte..

De belangrijkste principes voor de behandeling van cirrose zijn de volgende.

• verwijdering van de redenen voor cirrose (etiotropic therapie) antivirale behandeling (virale hepatitis), verlangen (alcoholische cirrose), annulering van drugs (geneesmiddelen geïnduceerde hepatitis).

Fig. 6-15. Cirrose van de lever volgens echografie: a - micronodulair; b - macronodulair: congenitale atresie van de galwegen met de vorming van cirrose: c - macrobereiding; g - micro-preparaat (kleuring met hematoxyline-eosine, χ 400)

• Therapie van geavanceerde complicaties van levercirrose: symptomatische behandeling van hepatische encefalopathie, portale hypertensie, enz.

• Pathogenetische: verwijderen van overtollige koper en ijzer (hemochromatose, ziekte van Wilson), immunosuppressieve therapie (AIH), behandeling van cholestase (primaire biliaire cirrose).

Wanneer de diagnose is gesteld atresie van de galwegen behandelingsoperatie: choledochojunostomie of protoenterostomie (Kasai-operatie - creatie van een directe anastomose tussen het gedecapsuleerde open oppervlak van de lever in

poortgebied en darm), een deel van de lever transplanteren. Pre-operatieve behandeling is ondersteunend. Glucocorticoïden werken niet, net als andere geneesmiddelen. Tegelijkertijd moet vitamine K eenmaal per week parenteraal worden toegediend, periodiek uitgevoerde kuren hepatoprotectors, vitamine E, D.

Behandeling van complicaties van levercirrose

ascites (belangrijkste aanbevelingen):

• Strikte bedrust;

• hyponatrium dieet: met minimale en matige ascites - beperking van de inname van tafelzout tot 1,0-1,5 g / dag; met intense ascites - tot 0.5-1.0 g / dag;

• beperking van de vloeistofinname tot 0,8-1,0 liter per dag;

• diuretische therapie: aldosteron-antagonisten en natriumnuretische middelen;

• therapeutische paracentese (3-6 l) met intraveneuze toediening van albumineoplossing (in een hoeveelheid van 6-8 g per 1 liter verwijderd ascitesvocht);

• ultrafiltratie met een peritoneale veneuze shunt, een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt;

Diuretica. Hydrochloorthiazide (hypothiazide *) in tabletten en capsules is binnenwaarts voorgeschreven voor kinderen van 3 tot 12 jaar 1-2 mg / kg per dag in 1 dosis. Hypokaliëmie kan worden vermeden door kaliumhoudende geneesmiddelen te gebruiken of door een maaltijd te eten die rijk is aan kalium (fruit, groenten).

Spironolacton (veroshpiron * * Aldactone, veropilakton *) tabletten, capsules, startdosering - 1,33 mg / kg, de maximale - 3 mg / kg in 2 uur of 30 tot 90 mg / m2, rate - 2 weken. Gecontra-indiceerd in de kindertijd.

Furosemide (Lasix *) in tabletten van 40 mg en granules voor de bereiding van suspensie, ampullen van 1% - 2 ml. Pasgeborenen worden 1-4 mg / kg per dag 1-2 maal, 1-2 mg / kg IV of IM 1-2 keer per dag, kinderen 1-3 mg / kg per dag, adolescenten - 20 -40 mg / dag.

Diureticum worden 's morgens voorgeschreven. Het is noodzakelijk om het kaliumgehalte in het bloedserum, ECG, te regelen.

Het criterium voor de effectiviteit van de therapie is een positieve waterbalans, die 200-400 ml / dag is met een klein volume ascites en 500-800 ml / dag - met osteo-ascitisch syndroom bij oudere kinderen. paracentesis Uitvoeren volgens strikte indicaties (met een grote hoeveelheid vloeistof) met gelijktijdige toediening van albumine in een hoeveelheid van 4-5 g IV. Als de medicamenteuze therapie niet effectief is, is chirurgische behandeling (rangeren) mogelijk.

Basisaanbevelingen voor slokdarmbloedingen

• Hemostatische therapie (E-aminocapronzuur, vicasol *, calciumgluconaat, dicinon *, erythrocytmassa).

• Herstel van het volume circulerend bloed (albumine-oplossing, plasma).

• Farmacologische reductie van portale druk (vasopressine, somatostatine, octreotide).

• Mechanische tamponnade van de slokdarm (Sengstacken-Blackmore-sonde).

• Endoscopische methoden om bloeding te stoppen (sclerotherapie met ethanolamine, polydocanol, afbinding van aderen).

• Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt.

• Preventie van stresszweren in het spijsverteringskanaal (blokkers van H2-histaminereceptoren, IPN).

• Preventie van hepatische encefalopathie (lactulose, sifonklysma's).

• Preventie van spontane bacteriële peritonitis (antibiotica).

Basale farmacologische middelen voor hemorragisch syndroom

ε-Aminocaproic acid voor intraveneuze toediening en in granules voor de bereiding van een suspensie voor orale toediening; de dagelijkse dosis voor kinderen jonger dan 1 jaar is 3 g; 2-6 jaar - 3-6 g, 7-10 jaar - 6-9 g.

Menadion natriumbisulfaat (Vikasol *) 1% oplossing wordt voorgeschreven voor kinderen jonger dan 1 jaar - 2-5 mg / dag, 1-2 jaar - 6 mg / dag, 3-4 jaar - 8 mg / dag, 5-9 jaar - 10 mg / dag, 10-14 jaar - 15 mg / dag. Duur van de behandeling is 3-4 dagen, na een pauze van 4 dagen wordt de kuur herhaald.

Etamsylaat (dicinon *) wordt afgegeven in tabletten van 250 mg en in de vorm van een 12,5% -oplossing in ampullen van 2 mg (250 mg in de ampul) voor intramusculaire en intraveneuze toediening. Bij bloeden kinderen jonger dan 3 jaar worden geïnjecteerd met 0,5 ml, 4-7 jaar - 0,75 ml, 8-12 jaar - 1-1,5 ml en 13-15 jaar - 2 ml. Deze dosis wordt elke 4-6 uur gedurende 3-5 dagen herhaald. Verdere behandeling met dicinon * kan worden voortgezet in tabletten (dagelijkse dosis - 10-15 mg / kg): kinderen jonger dan 3 jaar - 1/4 tabletten, 4-7 jaar - 1/2 tabletten, 8-12 jaar - 1 tablet en 13-15 jaar - 1,5-2 tabletten 3-4 keer per dag.

Het middel voor het versterken van de vaatwand is flavonoïde troxerutine, ascorbinezuur + rutozide (askorutine *).

Om de portaaldruk te verlagen, wordt desmopressine (minirin *) gebruikt - een analoog van het natuurlijke hormoon arginine-vasopressine voor 100-200 mg per nacht.

behandeling kwaadaardig neoplasma van de lever specialisten van het oncologiecentrum gedrag. Indicaties voor splenectomie

• Segmentale extrahepatische portale hypertensie.

• Ernstig hypersplenisme met hemorragisch syndroom.

• Vertraging in de lichamelijke en seksuele ontwikkeling van kinderen met cirrose van de lever.

• Grote splenomegalie met ernstig pijnsyndroom (infarcten, perisplenitis).

behandeling spontane bacteriële peritonitis worden uitgevoerd door cefalosporinen van de III-IV-generatie.

Een radicale methode voor de behandeling van levercirrose is levertransplantatie.

De basis secundaire preventie is een tijdige etiotropische en pathogenetische behandeling van acute en chronische hepatitis.

Profylaxe van cirrose is in wezen tertiair en quaternaire, omdat ze een behandeling uitvoeren gericht op het stabiliseren van het pathologische proces in de lever, het voorkomen van exacerbaties, het verminderen van het risico op ontwikkelen en het voortschrijden van complicaties. Kinderen moeten onder dynamische supervisie staan ​​in gespecialiseerde klinieken en centra, en in poliklinische settings - onder toezicht van een kinderarts en gastro-enteroloog. Immunoprofylaxe is strikt individueel.

Preventie van complicaties, zoals de eerste bloeding uit spataderen van de slokdarm, is mogelijk ten gevolge van endoscopisch onderzoek ten minste om de 2-3 jaar met het oog op dynamische observatie van hun waarschijnlijke ontwikkeling. De toestand van patiënten met de beginfase van spataderen van de slokdarm wordt endoscopisch 1 keer in 1-2 jaar gevolgd. Preventieve behandeling wordt gegeven met matige tot ernstige ernst.

De prognose van levercirrose is ongunstig en, in de regel, onzeker en onvoorspelbaar, omdat het afhangt van de oorzaak van cirrose, de leeftijd van de patiënt, het stadium van de ziekte, de mogelijkheid van onvoorziene fatale complicaties. Op zichzelf is cirrose van de lever ongeneeslijk (behalve in gevallen waar een levertransplantatie werd uitgevoerd), maar de juiste behandeling van cirrose laat een lange tijd (20 jaar of meer) toe om de ziekte te compenseren. Naleving van voeding, traditionele en alternatieve therapieën (figuren 6-16), afwijzing van slechte gewoonten vergroten de kansen van de patiënt om de ziekte te compenseren aanzienlijk.

Fig. 6-16. Opties voor de behandeling van patiënten met cirrose van de lever

Zonder chirurgische behandeling sterven kinderen met atresie van de galwegen in het 2-3e levensjaar. Hoe eerder de operatie wordt uitgevoerd, hoe beter de prognose. Ongeveer 25-50% van de vroeg geopereerde kinderen ervaart 5 jaar of meer wanneer ze een levertransplantatie ondergaan. Het resultaat hangt af van de aanwezigheid of afwezigheid van een inflammatoir en sclerotisch proces in de lever.

K72. Leverfalen. K72.0. Acuut en subacuut leverfalen. K72.1. Chronisch leverfalen. K72.9. Leverfalen, niet gespecificeerd.

Leverinsufficiëntie is een complex van symptomen, gekenmerkt door een schending van één of meer leverfuncties, die het gevolg is van schade aan het parenchym (hepatocellulair of hepatisch-cel insufficiëntiesyndroom). Portosystemische of hepatische encefalopathie is een symptomatisch complex van CZS-stoornissen dat optreedt bij leverfalen met een ernstige verstoring van talrijke vitale leverfuncties.

Sterfte door leverfalen is 50-80%. Bij acute leverinsufficiëntie is de ontwikkeling van hepatische encefalopathie mogelijk, wat zeldzaam is bij acute leverziekten, maar letaliteit kan 80-90% bedragen.

Etiologie en pathogenese

Acuut leverfalen treedt op wanneer ernstige vormen van virale hepatitis A, B, C, D, E, G, hepatotropische vergiftiging toxines (alcohol, bepaalde geneesmiddelen, industriële toxinen, mycotoxinen en aflatoxinen, carbon dioxide, etc.). De oorzaken zijn herpesvirussen, cytomegalovirus, de ziekte van Pfeiffer virus simplex en herpes zoster, Coxsackie virus, de verwekker van mazelen; bloedvergiftiging met leverabces. Beschreven acuut leverfalen in toxische gepatozah (syndroom van Reye, conditie na uitschakeling van de dunne darm), ziekten Vilsona- Konovalov, Budd-Chiari-syndroom.

Badda-Chiari-syndroom (ICD-10 code - I82.0) ontwikkelt als gevolg van progressieve vernauwing of sluiting van de leveraders. Op basis van tromboflebitis van de navelstrengader en het Aranciuskanaal, dat in de mond van de linker leverader stroomt, kan het Budda-Chiari-syndroom in de vroege kinderjaren beginnen. Dientengevolge ontwikkelt de lever stagnatie met compressie van de hepatische cellen.

Het syndroom van Reye (Code ICD-10 - G93.7) - acute encefalopathie met cerebrale oedeem en leververvetting, treedt in voorheen gezonde zuigelingen, kinderen en adolescenten (meestal kinderen van 4 - 12 jaar) in verband met een eerdere virale infectie (bijvoorbeeld waterpokken pokken of influenza type A) en de inname van geneesmiddelen die acetylsalicylzuur bevatten.

Chronisch leverfalen is een gevolg van de progressie van chronische leverziekten (hepatitis, levercirrose, kwaadaardige levertumoren, enz.). De belangrijkste etiologische factoren worden getoond in Fig. 6-17, a.

De basis van pathogenese leverinsufficiëntie er zijn twee processen. Ten eerste leiden uitgesproken dystrofie en wijdverspreide necrobiose van hepatocyten tot een significante afname van de leverfunctie. Ten tweede, vanwege de talrijke collaterals tussen het portaal en de holle ader, komt een aanzienlijk deel van de geabsorbeerde toxische producten in de grote circulatiecirkel terecht, waarbij de lever wordt omzeild. Vergiftiging wordt veroorzaakt door niet-gereinigde producten van eiwitafbraak, eindproducten van het metabolisme (ammoniak, fenolen).

verschijning hepatische encefalopathie in leverfalen geassocieerd met aandoeningen van homeostase, zuur-base evenwicht en elektrolytsamenstelling bloed (respiratoire en metabole alkalose, hypokaliëmie, metabole acidose, hyponatriëmie, hypochloremie, azotemie). In de circulatie van het maagdarmkanaal en de lever voeren tserebrotoksicheskie stoffen: aminozuren en hun afbraakproducten (ammoniak, fenolen, mercaptanen); koolhydraat hydrolyse en oxidatieproducten (melkzuur, pyrodruivenzuur, aceton); producten met een verminderd vetmetabolisme; valse neurotransmitters (asparagine, glutamine), die toxische effecten op het centrale zenuwstelsel hebben. Het mechanisme van de hersenen laesies geassocieerd met beschadigde weefsel astrocyten functies die ongeveer 30% van hersencellen. Astrocyten spelen een sleutelrol bij de regulering van de bloed-hersen barrière permeabiliteit voor transport van neurotransmitters in de hersenen neuronen waarborgen, evenals de verwijdering van toxische stoffen (met name ammoniak) (fig. 6-17, b).

Fig. 6-17. Chronisch leverfalen en hepatische encefalopathie: a - de etiologie van leverfalen; b - het mechanisme voor de vorming van hepatische encefalopathie

Uitwisseling van ammoniak. Bij gezonde mensen in de lever wordt ammoniak in de Krebs-cyclus omgezet in urinezuur. Het is noodzakelijk bij de reactie van de omzetting van glutamaat in glutamine, die wordt gemedieerd door het enzym glutamaatsynthetase. Bij chronische leverschade neemt het aantal functionerende hepatocyten af, wat de voorwaarden voor hyperammoniëmie creëert. Als er een portosystemische bypass is, komt ammoniak, waarbij de lever wordt omzeild, in de systemische circulatie terecht - hypermonia treedt op. Ammonia, binnenkomst

in de hersenen leidt tot verstoring van het functioneren van astrocyten, waardoor morfologische veranderingen in hen optreden. Als gevolg hiervan treedt bij leverinsufficiëntie hersenoedeem op, neemt de intracraniale druk toe.

Bij condities van cirrose van de lever en portosystemisch rangeren neemt de activiteit van glutamaatsynthetase van skeletspieren toe, waarbij het proces van vernietiging van ammoniak begint. Dit verklaart de afname in spiermassa bij patiënten met cirrose van de lever, die op zijn beurt ook hyperammoniëmie bevordert. De processen van metabolisme en uitscheiding van ammoniak komen voor in de nieren.

Het klinische beeld manifesteert zich door aandoeningen van het bewustzijn en cognitieve functies, slaperigheid, monotone spraak, tremor, coördinaatafbraak van bewegingen. Vooral belangrijke tekenen zijn de snelle afname van de levergrootte, de verzachting en pijn in de palpatie. In tabel. 6-14 vat de klinische manifestaties samen van de stadia van leverinsufficiëntie en encefalopathie, verschillen in acuut en chronisch leverfalen - in tabel. 6-15.

Tabel 6-14. Classificatie van stadia van leverinsufficiëntie en encefalopathie

Tabel 6-15. Differentiële diagnose van acute en chronische leverinsufficiëntie

Het hepatische coma wordt voorafgegaan door een algemene opwinding die gaat over de onderdrukking van het bewustzijn: stupor en sopor, waarna het volledige verlies optreedt. Er zijn meningeale verschijnselen, pathologische reflexen (grijpen, zuigen), motorangst, convulsies. Ademhaling wordt aritmisch, zoals Kussmaul of Cheyne-Stokes. Puls is klein, onregelmatig. Van de mond en van

huid verspreidt een levergeur (foetor hepatica), vanwege de afgifte van methylmercaptan; geelzucht en hemorrhagisch syndroom toenemen, ascites nemen toe, hypoproteïnemisch oedeem (figuren 6-18, a). De klinische manifestaties van de gedecompenseerde en terminale stadia zijn duidelijk weergegeven in Fig. 6-18, b-d. De term "kwaadaardige vorm" (de meest ernstige vorm) duidt een kwalitatief nieuwe klinische aandoening aan die ontstaat bij patiënten met virale hepatitis B als ze massieve of onderdanige levernecrose ontwikkelen.

Fig. 6-18. Leverinsufficiëntie: a - klinische manifestaties; a en b - gedecompenseerde fase; c - eindstadium ("zwevende oogbol"); d - hepatisch coma

Gedurende de volgende 2-3 dagen ontwikkelt zich een diepe hepatische coma. Soms komt coma, voorbij aan het stadium van opwinding.

Voer laboratorium-instrumentale studies uit.

• Bij de algemene bloedtest, bloedarmoede, leukocytose, trombocytopenie, verhoogde ESR.

• Wanneer de biochemische studie gediagnosticeerd bilirubinemie, azotemie, hypoalbuminemie, hypocholesterolemia, toenemende niveaus van ALT, AST, alkalische fosfatase, fibrinogeen niveaus verlaagd, kalium-, natrium-, protrombine index, metabole acidose waargenomen.

• Met echografie, CT van de lever, wordt een verandering in de grootte en structuur van het leverparenchym onthuld.

Morfologische veranderingen in de lever beïnvloeden alle weefselcomponenten: parenchym, reticulo-endothelium, bindweefselstroma, in mindere mate - galkanalen.

onderscheiden drie varianten van de acute vorm van de ziekte:

- acute cyclische vorm;

- cholestatische (pericholangiolytische) hepatitis;

- enorme necrose van de lever.

De ernst van morfologische veranderingen hangt af van de ernst en etiologie van de ziekte (Figuren 6-19, a, b). In het midden van de ziekte hebben alternatieve, exsudatieve processen de overhand, tijdens de herstelperiode, de processen van proliferatie en regeneratie.

Fig. 6-19. Necrose van de lever, macro- en micro-preparaten: a - de etiologie is onbekend; b - adenovirus etiologie; в - χ 250; g - χ 400 (kleuring met hematoxyline-eosine)

Bij cholestatische (pericholanhyolitische) hepatitis hebben morfologische veranderingen voornamelijk betrekking op intrahepatische galwegen (cholangiolitis en pericholangiolitis).

Hepatische necrose vertegenwoordigt extreme veranderingen in de lever, die massief kan zijn, bijna allemaal gedood bij hepatische of epitheel cellen een lichte rand rondom de omtrek van lobben of submassive vastgehouden, waarbij necrobiose meest blootgestelde hepatocyten, bij voorkeur in het midden lobben (Fig. 6-19, c, d).

Voor de doeleinden van differentiële diagnose, is het noodzakelijk om extrahepatische oorzaken van het optreden van symptomen van de zijde van het centrale zenuwstelsel uit te sluiten. Bepaal het niveau van ammoniak in het bloed bij het binnenkomen van het ziekenhuis van een patiënt met cirrose en tekenen van schade aan het CZS. Het is noodzakelijk om de aanwezigheid in de geschiedenis van de patiënt van dergelijke pathologische aandoeningen vast te stellen, zoals metabole aandoeningen, gastro-intestinale bloedingen, infecties, obstipatie.

Wanneer er symptomen zijn van hepatische encefalopathie, wordt een differentiële diagnose uitgevoerd met ziekten, waaronder de volgende.

• Intracraniale pathologische aandoeningen: subduraal hematoom, intracraniële bloeding,

beroerte, een hersentumor, een abces van de hersenen.

• Infecties: meningitis, encefalitis.

• Metabole encefalopathie, ontwikkeld tegen een achtergrond van hypoglycemie, elektrolytenstoornissen, uremie.

• Hyperammoniëmie veroorzaakt door congenitale anomalieën van de urinewegen.

• Giftige encefalopathie veroorzaakt door alcoholinname, acute intoxicatie, Wernicke's encefalopathie.

• Toxische encefalopathie, die zich voordeed bij het nemen van medicijnen: sedativa en antipsychotica, antidepressiva, salicylaten.

De behandeling bestaat uit het beperken van de hoeveelheid eiwit in het dieet, de benoeming van lactulose. Patiënten met hepatische encefalopathie zijn kandidaten voor levertransplantatie.

Het complex van therapeutische maatregelen leverfalen er stadia (Fig. 6-20), evenals geïsoleerde basis- (standaard) behandeling en het aantal meer ingrijpende middelen, gericht op de zuivering van het organisme tegen de giftige stofwisselingsproducten, evenals de vervanging (tijdelijk of permanent) functies aangetaste lever.

Basale therapie Acuut leverfalen is gericht op het corrigeren elektrolyt energiebalans, zuur-base status vitaminen en cofactoren, aandoeningen van de bloedstolling systeem van de bloedcirculatie, verwijdering van hypoxie, preventie van complicaties, preventie van intestinale absorptie van bedorven vervalproducten. De basistherapie omvat het gebruik van glucocorticoïden.

Algemene principes van het management van een patiënt met een acute leverfunctiestoornis

• Individuele verplegingspositie.

• Monitoring van urination, bloedglucose en vitale functies elk uur.

Fig. 6-20. Stadia van behandeling van hepatische encefalopathie

• Controle van kalium in bloedserum 2 keer per dag.

• Bloedonderzoek, bepaling van het creatininegehalte, albumine, dagelijkse evaluatie van coagulogram.

Algemene principes van het management van een patiënt met chronisch leverfalen

• Actieve bewaking van de toestand van de patiënt, rekening houdend met de ernst van de symptomen van encefalopathie.

• Dagelijkse weging van de patiënt.

• Dagelijkse beoordeling van het saldo aan vloeistoffen die dagelijks worden gedronken en toegewezen.

• Dagelijkse bepaling van bloedtest, elektrolytengehalte, creatinine.

• Bepaling van bilirubine, albumine, activiteit van AST, ALT, APF 2 keer per week.

• Coagulogram, protrombinegehalte.

• Beoordeling van de noodzaak en de mogelijkheid van levertransplantatie in de laatste fase van levercirrose.

Behandeling van hepatische encefalopathie

• Eliminatie van provocerende factoren.

• Het stoppen van gastro-intestinale bloedingen.

• Onderdrukking van de groei van proteolytische microflora in de dikke darm en behandeling van infectieziekten.

• Normalisatie van elektrolytenstoornissen.

• Vermindering van de mate van hyperammoniëmie:

a) reductie van substraat op basis van ammoniak:

- zuivering van het spijsverteringskanaal (sifon klysma's, laxeermiddelen);

- vermindering van de eiwitinname;

b) Ammoniakbinding in het bloed:

c) onderdrukking van ammoniakvorming:

- breed-spectrum antibiotica;

- verzuring van darmlactulose. Om het ammoniakgehalte te verminderen, worden klysma's aanbevolen

of gebruik van laxeermiddelen voor stoelgang minstens 2 keer per dag. Zet hiervoor lactulose (normase *, dyufaklak *) elk uur voor het verschijnen van diarree lactose (normase *, dyufaklak *) in een siroop van 20-50 ml, vervolgens 3-4 maal daags 15-30 ml. Voor gebruik in het klysma van het geneesmiddel wordt tot 300 ml verdund in 500-700 ml water.

Voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, moet de dosis lactulose 's nachts worden verlaagd tot 20-30 ml met de mogelijke latere annulering in de polikliniek.

K radicale behandelmethoden omvatten de volgende maatregelen voor de massale verwijdering van toxische producten uit het bloed van de patiënt.

• Vervangbare bloedtransfusie.

• Tijdelijke (of permanente) vervanging van de lever van de patiënt door extracorporale verbinding van xenopergic (varkens), crosscirculatie.

• Hetero- en orthotopische levertransplantatie.

De beste manier om leverfalen te voorkomen, is het voorkomen van cirrose of hepatitis. Dit vereist specifieke immunisatie, het is belangrijk om een ​​gezonde levensstijl, regels voor persoonlijke hygiëne, dieettherapie te observeren.

De invoering van specifieke immunoglobuline in geval van accidentele transfusie van besmet bloed en de geboorte van een kind bij de moeder - HBsAg hepatitis B-patiënten zal zorgen voor passieve immunisatie. Actieve immunisatie - vaccinatie van het kind in de eerste dagen na de geboorte, niet-gevaccineerde kinderen van alle leeftijden, evenals risicogroepen: professionals (artsen, medewerkers van hulpdiensten, het leger, en anderen.), Die op hemodialyse, etc. (hervaccinatie om de 7. jaar). Vaccinatie tegen virale hepatitis B beschermt tegen infectie met hepatitis D.

Als u de oorzaak elimineert die leverfalen veroorzaakte, kunt u de manifestaties van hepatische encefalopathie verminderen. Chronisch hepatisch coma heeft een dodelijke afloop, maar met acute hepatocellulaire insufficiëntie is het soms mogelijk om te herstellen. Met de ontwikkeling van hepatische encefalopathie kan letaliteit 80-90% bereiken.


Gerelateerde Artikelen Hepatitis