eosinofilie

Share Tweet Pin it

Eosinofilie is een toename van het aantal eosinofielen in het bloed. Onder eosinofilie wordt verstaan ​​de toename van eosinofielen in de leukocytenformule van meer dan 5% en in absolute aantallen boven 320 in 1 mm3 bloed.

Eosinofilie in de meeste gevallen - de manifestatie van een door allergische reacties gevoelig organisme. Het wordt gevonden in bronchiale astma, serumziekte, urticaria, inflammatoire eosinofiele infiltreert in de longen, hart, maag, en anderen. Bodies (Löffler's syndroom), met helminthische plagen pruritische dermatosen, eosinofiel granuloom been intolerantie bepaalde geneesmiddelen, en chlamydia, tijdens het herstel van infectieziekten en anderen. bij kinderen, is er een zogenaamde infectieuze eosinofilie, die uitmondt bij hoge temperatuur, vergroting van de lever en milt, verhoogde bevattende leukocyten en eosinofielen in het bloed. De ziekte duurt lang, eindigt met herstel.

Bij ernstige infecties kunnen eosinofielen in het bloed afwezig zijn (aneosinofilie).

Eosinofilie - een toename van het aantal bloedcellen van eosinofiele leukocyten. Gemiddelde inhoud van eosinofielen is 2-4% van het totale aantal leukocyten in de 1 of 50-320 mm3 bloed. Onderscheid kleine eosinofilie (10%), matig (20%) en hoge (20%). Echter, het aantal eosinofielen niet correct om het belang en de absolute hoeveelheid die kan worden berekend op basis van belang richten, maar nauwkeuriger bij het tellen in een telkamer bij een verdunning van bloed of Dungerna Hinkelmana vloeistof. Eosinofilie, in de meeste gevallen - de manifestatie van allergische reacties gesensibiliseerd lichaam.

De toename van het aantal eosinofielen bij allergische processen hangt samen met hun rol bij het elimineren van de resulterende toxische producten. Ze hebben het vermogen om zowel vreemde eiwitten als histamine te vernietigen en deze stoffen en hun vervalproducten weg te voeren van congestieplaatsen, waardoor de intensiteit van de allergische reactie wordt verminderd. Bovendien nemen eosinofielen deel aan de vorming van antilichamen en hebben ze fagocytische eigenschappen.

In de eerste plaats (frequentie) van de oorzaken van eosinofilie parasiteren, vooral worm, de ziekte. Eosinofilie begeleidt worminfecties vooral die waarin de parasiet tijdelijk (wanneer migrerende larven) of permanent in de weefsels. De eerste groep omvat ascariasis, ankylostomiasis, strongyloidiasis;. Second - trichinose, opistorhoz, fascioliasis, echinococci, filariasis, etc. De intensiteit van eosinofilie kunnen verschillend zijn; Het is vooral groot bij trichinose en opistorhoze, het bereiken van 20-40, soms zelfs 75% bij hoge totale leukocytose. Wanneer parasieten in het darmlumen (threadworm, zweepwormen, lintworm) wonen, kunnen eosinofilie klein of zelfs afwezig zijn. Onder andere parasieten veroorzaken eosinophilie kan zijn Giardia en amoeben. De tweede grote groep van eosinofielen vormen niet-parasitaire allergische aandoeningen:.. Astma, serumziekte, angio-oedeem, urticaria, colitis, Leffler vluchtige pulmonale infiltratie, enz. Deze processen zijn in de meeste gevallen gepaard met een matige eosinofilie. Het zijn aanvullende medische dermatosen, waargenomen bij mensen met een intolerantie voor bepaalde geneesmiddelen. Van de laatste zijn de meest voorkomende oorzaak van eosinofilie zijn antibiotica (penicilline, streptomycine, en anderen.), Sulfa middelen, arseen bereidingen van goud. Bij de behandeling van kwaadaardige anemie en ruwe leverpreparaten daarvan frequent waargenomen significante eosinofilie, verdween na stoppen met het geneesmiddel. Eosinofilie waargenomen bij een aantal pruritische dermatosen (eczeem, psoriasis, herpes zoster, nevrodermit et al.).

Sommige infectieziekten (tuberculose, syfilis, roodvonk, epidemische hepatitis), in de pathogenese waarvan de allergische component is betrokken, gaan vaak ook gepaard met milde eosinofilie. In de periode van herstel van sommige infectieziekten, treedt voorbijgaande eosinofilie op, wat in dit geval een gunstig symptoom is. Eosinofilie komt voor en bij sommige collagenoses - reuma, nodulaire periarteritis, sclerodermie, dermatomyositis. Tegelijkertijd gaan collagenoses zoals reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus in de meeste gevallen niet gepaard met eosinofilie. Eosinofilie optreedt en tumorziekten: relatief zeldzaam sarcoom en epithelioma, vaak met chlamydia, maar eosinofielen in het bloed wanneer deze is meestal veel minder dan in granuloomweefsel.

De hiervoor genoemde eosinofielen zijn secundair. De reden voor hen is sensibilisatie of een andere onbekende factor. Primaire eosinofilie heeft chronische myeloïde leukemie, waar het vaak wordt gecombineerd met een toename van het aantal basofielen. Een dergelijke eosinofiel-basofiele associatie is een belangrijk diagnostisch symptoom van myeloleukemie, in het bijzonder van zijn aleicemische vormen. Zeldzamere vorm van de ziekte - eosinofiele leukemie, waar het bloed bleken niet alleen grote (tot 40% of meer) het aantal eosinofielen, maar onvolwassen en soms afwijkende vormen van deze cellen. In het beenmerg - hyperplasie van eosinofiele elementen met hun verjonging; in de milt, lever en andere organen - eosinofiele metaplasie.

Naast bloedeosinofilie, gedefinieerd als de totale eosinofilie onderscheiden eosinofilie lokale gekenmerkt door accumulatie van eosinofiele leukocyten in een of ander orgaan of weefsel. Deze omvatten eosinofiele infiltraten in de longen, het hart en andere organen, bronchiale slijmvlies in bronchiale astma, intestinale slijmvlies met colitis, t. E., In de regel, op de plaats waar het antigeen vindt plaats met het antilichaam en speelde een allergische reactie.

Om de oorzaken van eosinofilie te bepalen, zijn een zorgvuldig verzamelde geschiedenis, herhaalde, soms meerdere studies van ontlasting, röntgenfoto van de borst en soms sternale punctie belangrijk.

Aangezien eosinofilie - geen ziekte, maar een symptoom, die zich in verschillende ziekten, verdwijnt na een succesvolle behandeling van het onderliggende proces. Zoals dehelminthization tijdens parasitaire eosinofilie, verwijdering van het allergeen (indien niet kan vaststellen) annuleren bellen sensibilisatie medicament, en tenslotte de totale desensibiliserende behandeling (difenhydramine, Pipolphenum, prednisolon, calcium, hypo). Eosinofiele leukemie therapie is hetzelfde als een conventionele CML.

23. Thema van de les: Chronische myeloïde leukemie. Chronische lymfatische leukemie

1. HET TOPIC VAN HET TOPIC

Kennis van het onderwerp is noodzakelijk voor de clinicus om professionele problemen op te lossen bij de diagnose, behandeling en revalidatie van patiënten met chronische myeloïde leukemie (CML) en chronische lymfatische leukemie (CLL). Het beheersen van het onderwerp biedt kennis van het verloop van de normale anatomie en histologie, pathologie van het hemopoiese systeem, propedeuse van interne ziekten, klinische farmacologie.

De etiologie, pathogenese, ziektebeeld, moderne principes van classificatie en behandeling van CML en CLL kennen; in staat zijn om klachten en anamnese te verzamelen, een lichamelijk en laboratorium-instrumenteel onderzoek van een patiënt met CML en CLL uit te voeren.

3. VRAGEN VOOR DE VOORBEREIDING VAN DE STUDIE

1. Definitie van het concept "CML" en "CLL".

2. Etiologie van myelo- en lymfoproliferatieve ziekten.

3. Pathogenese van CML en CLL.

4. Klinische manifestaties en pathogenese van de belangrijkste syndromen in CML en CLL.

5. Klinische classificatie van CML en CLL.

6. Aanvullende instrumentele en laboratoriummethoden voor diagnose van CML en CLL.

7. Regelingen voor de behandeling van CML en CLL, rekening houdend met het stadium van de ziekte.

8. Schatting van de prognose van het beloop van CML en CLL in de omstandigheden van de huidige therapie.

4. UITRUSTINGSFACILITEITEN

1. Inspectie van een patiënt met een klinisch beeld van de verschillende stadia van CML en CLL: verzameling van klachten, anamnese, lichamelijk onderzoek, inclusief het gebruik van palpatie, percussie en auscultatie.

2. Bestuderen van de resultaten van laboratorium- en instrumenteel onderzoek van een patiënt met CML en CLL: klinische analyse van bloed, urine, biochemische bloedtest, myelogram.

3. Testopdrachten voor het controleren van het kennisniveau, situationele taken.

5. TESTTAKEN VAN HET AANVANKELIJKE NIVEAU

Kies een goed antwoord.

1. Het diagnostische criterium van CML is:

B. Myeloïde hyperplasie met de aanwezigheid van het Philadelphia-chromosoom.

B. Eosinofiel-basofiele associatie. H. Bloedarmoede.

D. In het myelogram 60% promyeloblastov.

2. Het Philadelphia-chromosoom is:

A. De translocatie t (9; 16). B. De translocatie t (9; 22).

B. De translocatie t (9; 28).

D. Trisomie op het X-chromosoom.

D. Mutatie in het tyrosinekinasegen.

3. Eosinophil-basofiele associatie is:

A. Reductie van het gehalte aan eosinofielen en basofielen in perifeer bloed.

B. Verhoogd eosinofielengehalte en een afname van basofielgehalte in perifeer bloed.

B. Afname van het eosinofielengehalte en toename van het basofielgehalte in het perifere bloed.

D. Toename van het gehalte aan eosinofielen en basofielen in perifeer bloed.

D. Afwezigheid van eosinofielen en basofielen in perifeer bloed.

4. De explosiecrisis bij CML verschilt van acute myelogene leukemie:

A. Ontbreken van ontploffing in perifeer bloed.

B. Het ontbreken van een eosinofiel-basofiele associatie.

B. De afwezigheid van leukemie falen. G. Afwezigheid van bloedarmoede.

D. De afwezigheid van trombocytopenie.

5. Moderne manier van behandeling van CML:

A. Toepassing a2-interferon.

B. Het gebruik van de blocker mutant tyrosine kinase glyvek.

B. Beenmergtransplantatie.

D. Stamceltransplantatie. D. Chemotherapie.

6. Uitslag ongebruikelijk voor CML:

A. Dood van een patiënt van een tussenliggende infectie. B. Herstel.

B. Transformatie in osteomyelofobrosis. D. Ontwikkeling van een explosiecrisis.

D. Dood van een patiënt tegen hemolytische anemie.

7. Klinische manifestatie, niet karakteristiek voor CML:

A. Asthenisch syndroom. B. Hepatomegalia.

D. Pijn in platte botten. E. Ontwikkeling van een tweede tumor.

8. De gemiddelde levensverwachting van een patiënt met een uitgebreide fase van CML is:

B. 3-4 jaar. G. 10-15 jaar.

9. De gemiddelde levensverwachting sinds de ontwikkeling van de explosiecrisis:

A. Een paar dagen. B. Minder dan 1 maand

B. Minder dan 6-12 maanden. G. 3-4 jaar.

10. Indicaties voor radiotherapie CML:

B. Leukocytose meer dan 50 x 10 9 / l.

B. Ernstige splenomegalie.

D. Ernstige trombocytopenie. D. De explosie.

11. Karakteristiek hematologisch teken van CLL:

A. Shadows of Botkin-Humprecht. B. De vlekken van Lukin-Liebman.

B. Crystals of Charcot-Leiden. G. Het punt van Botkin-Erba.

D. Teken van Sokolov-Lyon.

12. De meest voorkomende variant van CLL:

A. A-cellulair. B. B-cel.

G. Behaarde cel. D. Plaveiselcel.

13. Syndroom, niet karakteristiek voor CLL:

A. Leukocytose met predominantie van lymfocytose. B. Lymfadenopathie.

H. Hemolytische anemie. D. Ossalgia.

14. De Coombs-test onthult:

B. Auto-immuun hemolytische anemie.

B. Auto-immuun trombocytopenie. D. Voedselallergie.

D. Schaduwen van Botkin-Humprecht.

15. Criteria voor de diagnose van auto-immune trombocytopenie - detectie:

A. Anti-erytrocytenantistoffen. B. Antitrombocytenantistoffen.

B. Directe test van Coombs. D. Indirecte test van Coombs.

D. Petechiale bloedingen.

16. Mechanismen van anemie en trombocytopenie bij CLL: A. Besmettelijke complicatie.

B. De opkomst van het Philadelphia-chromosoom. B. Uitbreiding van lymfeklieren. D. Hyperplenisme. D. Hepatomegalia.

17. Indicaties voor de benoeming van glucocorticoïden in CLL:

A. Auto-immuun hemolytische anemie. B. Aplastische anemie.

B. Lymfocytose 100 x 10 9 / l.

D. Chemotherapie met chloorambucil (leukeran *). D. Chemotherapie met fludarabine.

18. Indicatie voor radiotherapie in CLL is:

A. Haarachtige lymfatische leukemie. B. Uitgesproken vergroting van de milt.

D. Goed effect van cytostatische therapie. D. Ontvangst van glucocorticoïden.

19. Splenectomie met CLL wordt getoond:

A. Als splenomegalie gevoelig is voor bestraling en cytostatische therapie.

B. Als splenomegalie ernstige abdominale ongemakken veroorzaakt.

D. Met aplastic bloedarmoede en trombocytopenie. E. Ter voorbereiding op beenmergtransplantatie.

20. Indicatie voor het begin van chemotherapie bij CLL is de overgang van de ziekte naar stadium B of het begin van een van de volgende gebeurtenissen:

B. T-celvariant van CLL.

B. Het uiterlijk van de schaduwen van Botkin-Humprecht.

D. Symptomen van lymfeklieren, huid of andere weefsels.

6. BELANGRIJKE KWESTIES VAN HET ONDERWERP

Leukemie is een tumor die afkomstig is van hemopoietische stamcellen met een primaire beenmergresie.

De basis van leukemie is ongecontroleerde proliferatie van cellen met een schending van hun vermogen om te differentiëren en rijping. Leukemiecellen kunnen aanzienlijk meer doorgeven dan normale bloedcellen, het aantal splijtingscycli, waardoor een enorme cellulaire productie ontstaat die leukemie kenmerkt.

De etiologie van leukemie is tot op heden nog niet vastgesteld. De tumorgenatuur van leukemie wordt aangegeven door de aanwezigheid van algemene patronen die leukemieën en tumoren verenigen. Deze omvatten:

• verminderde capaciteit van cellen om te differentiëren;

• Morfologische en metabole celanaplasie;

• algemene etiologische factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van leukemieën en tumoren en anderen.

Er zijn verschillende theorieën over de oorsprong van leukemie: bestraling, de theorie van chemische leukogenese, virale, genetische, mutatie-klonale.

Volgens mutationele kloontheorie de oorsprong van leukemie, de leukogene factor veroorzaakt mutatie van een van de precursorcellen van hemopoiese. Als gevolg hiervan wordt informatie over de verdeling en differentiatie van cellen verstoord en wordt hun ontsnapping aan de controle van de regulerende systemen van het lichaam waargenomen. Dit leidt tot ongeremde reproductie van een bepaald aantal cellen. Aldus zijn de leukemische cellen die het tumorsubstraat vormen het monoklonale nageslacht van de initieel gemuteerde cel en behouden ze alle inherente kenmerken ervan.

Overtuigend bewijs van klonale oorsprong van leukemie wordt beschouwd als de overgrote meerderheid van de CML patiënten (80-90% van de gevallen), abnormale Philadelphia (Ph) chromosoom te detecteren in alle myeloïde cellen, inclusief granulocyten, erythroïde en megakaryocytaire spruiten, misschien met uitzondering van de T-lymfocyten. Gebrek Ph'-chromosoom kan worden verklaard door het optreden van langlevende cellen tot tumortransformatie. Dit feit is onweerlegbaar bewijs van de oorsprong van de CML kloon van een van de pathologische, dat de voorloper van de pluripotente stamcellen myelopoiese voorganger.

Tijdens de ontwikkeling van leukemie treden kwalitatieve veranderingen op in de cellen waaruit het tumorsubstraat bestaat. Dit komt door de instabiliteit van hun genetische apparaat. Als gevolg hiervan verschijnen nieuwe klonen en ontwikkelt zich polyclonaliteit, de tumor wordt kwaadaardig. Afzonderlijke klonen van tumorcellen raken buiten de controle van regulatoire systemen van het lichaam, worden resistent tegen voortdurende cytotoxische therapie, metastaseren naar organen en weefsels die niet deelnemen aan hematopoëse.

In de klinische praktijk wordt leukemie meestal ingedeeld naar het soort cellen waaruit de tumormassa bestaat. Die leukemieën die optreden met de proliferatie van cellen die licht gedifferentieerd zijn en niet in staat zijn tot verdere differentiatie, meestal zonder behandeling, gaan kwaadaardig voort en worden scherp. Leukemie, waarvan de tumormassa gedifferentieerde en rijpe cellen is, wordt meestal gekenmerkt door een relatief goedaardig beloop en wordt chronisch genoemd. Op hun beurt worden alle leukemieën onderverdeeld afhankelijk van welke cel het substraat van de tumor is. Op dit moment worden leukemieën ontwikkeld, die ontstaan ​​uit de cellen van alle kiemen van de hemopoiesis - erytroïde, thrombotische, granulo- en agranulocyten-typen.

De diagnose van deze ziekte wordt uitgevoerd met de vaststelling van hyperplasie van het hematopoëtische weefsel, die zowel in het perifere bloed als in het beenmerg kan worden waargenomen. Bij individuen wordt hyperplasie van leukemiecellen alleen in het beenmerg waargenomen, die pas in latere stadia van de ziekte in het perifere bloed verschijnen. In dit verband moet in de loop van de diagnose beenmerghematopoiese worden bestudeerd door de gegevens van het sternale punctaat en soms de structuur van het botweefsel te analyseren met behulp van trepanobiopsy. Cytochemische en cytogenetische onderzoeksmethoden worden meestal gebruikt om de variant van leukemie te verfijnen.

6.6. Klinisch beeld

Onder de klinische syndromen bij leukemie zijn de volgende meest voorkomende:

• intoxicatie, is geassocieerd met overmatig gehalte aan nucleoproteïnen in het lichaam - toxische producten gevormd tijdens de afbraak van leukemiecellen;

• hemorragische, wordt veroorzaakt door een afname van het aantal bloedplaatjes; • Infectieus syndroom, de oorzaak ervan wordt als functioneel beschouwd

inferioriteit van leukemische leukocyten (een afname van het vermogen tot fagocytose, een schending van enzymhomeostase, remming van de synthese van antilichamen in lymfocyten, enz.); • bloedarmoede, is geassocieerd met de remming van erytroïde botkiem

brein en / of auto-immune hemolyse; • Tumorgroeisyndroom (Metastatische) kenmerk leukemische groei van weefsel in het lichaam (hier de noodzaak de toename van lymfeknoop, lever, milt, verminderde functie van inwendige organen vanwege hun compressie prolifererende leukemische weefsel betrekking hebben). In de afgelopen jaren zijn er tekenen verschenen in het klinische beeld van leukemie, die zowel door cytostatische therapie als door de verlenging van de levensduur van patiënten met deze pathologie kunnen worden verklaard. Deze omvatten de verhoogde incidentie van infectieuze complicaties die de dood van bijna 40% van CLL-patiënten veroorzaken, de toename van neurologische symptomen - neuroleukemie en de frequente ontwikkeling bij patiënten met leukemie van urinezuurnefropathie met tekenen van urolithiasis.

Gebruikt bij de behandeling van leukemie cytotoxische geneesmiddelen kan diverse bijwerkingen van normale organen en lichaamssystemen, de gecombineerde term veroorzaken "cytostatisch ziekte." Bijzonder hoge gevoeligheid voor de toxische effecten van antileukemische geneesmiddelen vertonen normale cel snel systeemprogramma: beenmerg, lymfoïde organen, het epitheel van het maagdarmkanaal, huid, haarfollikels actief prolifererende weefsels van de voortplantingsorganen. In dit verband, onder invloed van de toegepaste therapie klinische en morfologische manifestaties van een bepaalde soort leukemie aanzienlijk variëren.

De doodsoorzaken bij leukemie zijn bloedarmoede en ernstige algemene intoxicatie, het verslaan van vitale organen (infiltratie van leukemie, uitgebreide bloedingen). Onmiddellijke doodsoorzaak van patiënten kan infectieuze complicaties worden (longontsteking, sepsis, peritonitis).

7. CHRONISCHE MYELOLEISCH

CML - een ziekte van tumor aard, die de klonale aard van of voortkomen uit voorlopercellen myelopoiese wordt morfologische substraat geacht grotendeels te rijpen en rijpe granulocyten, voornamelijk neutrofielen.

In de structuur van de incidentie van hemoblastoses neemt CML de vijfde plaats in (8,9% van de gevallen) en is 1 geval per 100 000 inwoners. Even vaak voor bij mannen en vrouwen, mensen zijn meestal ziek op de leeftijd van 30-70 jaar.

Er is geen direct bewijs voor de rol van alkylerende stoffen en virussen bij het ontstaan ​​van CML. Roken versnelt de overgang van CML van het ontwikkelde stadium naar de explosiecrisis, waardoor de overleving verslechtert. De observatie van mensen die het atoombombardement hebben overleefd, getuigt van de rol van ioniserende straling in het begin van deze ziekte (het interval tussen de explosie en de opkomst van leukocytose tot 10.000 in μl was gemiddeld 6,3 jaar).

In 1960 Nowell RS en Hangerabrd voor het eerst geïnventariseerd wat de specifieke chromosomale marker voor CML - een deletie van ongeveer de helft van de lange arm van de 22-ste pair die translocatie aan de lange arm van chromosoom 9. De gewijzigde chromosoom is het zogenaamde Philadelphia (Ph) ter ere van de stad in de Verenigde Staten, waar voor het eerst werd gevonden.

Volgens moderne concepten zijn tumorcellen - morfologisch rijpe cellen van de myeloïde serie - het nageslacht van een enkele stamcel die het Ph-chromosoom draagt. In dit geval fuseert het BCR-gen dat zich bevindt in segment 22q11 met het protoonkogean ABL1 dat zich bevindt in segment 9q34.1, volgens het principe "van kop tot staart". Het BCR-ABL-gen produceert het eiwit p-210, dat wordt beschouwd als een oncoproteïne. Dit eiwit heeft tyrosinekinase-activiteit, die het kenmerk van CML-hyperleukocytose bepaalt. Vanwege zijn afwijkende positie in het cytoplasma en verhoogde tyrosine-

kinase-activiteit transformeert het p-210-eiwit stamcellen in CML-cellen.

Ph-chromosoom wordt gevonden bij 95% van de patiënten met een typisch klinisch beeld van CML. De aanwezigheid van het Ph-chromosoom wordt beschouwd als een pathognomonisch symptoom van CML. Het wordt bepaald in delende cellen van de myeloïde, erytroïde en megakaryocytische reeks, monocyt-en-macrofaagelementen, B-lymfocyten. De aanwezigheid van een markerchromosoom in deze cellen stelt ons in staat om aan te nemen dat ze allemaal afkomstig zijn van een polypotente stamcel. Kenmerkend is de afwezigheid ervan in T-lymfocyten. Het aantal cellen met Ph-chromosoom in het beenmerg is 98-100%.

De variant van CML met afwezigheid van Ph-chromosoom is zeldzaam, verschilt meer ongunstige loop en minder gemiddelde levensverwachting van patiënten.

Tegelijkertijd is het gedetailleerde mechanisme van de degeneratie van normale beenmergcellen in tumorcellen onbekend.

Het mechanisme van de overgang van de ziekte van het stadium van versnelling naar de ontploffingscrisis is ook onduidelijk. Tumorchromosoom is inherent aan een tumorkloon: in tumorcellen kunnen andere mutaties optreden, bijvoorbeeld trisomie op het 8e chromosoom, deletie in 17 rivieren. De accumulatie van mutaties leidt tot een verandering in de eigenschappen van tumorcellen.

CML wordt geclassificeerd op basis van het aantal blasten in het perifere bloed en het beenmerg. Er zijn drie fasen:

1. Chronisch - blasten vormen minder dan 15% in bloed en beenmerg.

2. Versnelling of versnelling, - ontploffing is 15-29%. De hoeveelheid blasten en promyelocyten in het perifere bloed of het beenmerg is hoger dan 30%, trombocytopenie is minder dan 100 x 109 / l, niet vatbaar voor therapie.

3. Blast crisis - ontploffing make-up meer dan 30%, foci van extramedullary hematopoiesis.

Bovendien wordt terugkerende CML vrijgegeven wanneer het aantal ontploffingen toeneemt na remissie.

7.6. Klinisch beeld

CML ontwikkelt zich in de regel onopgemerkt, dus veel patiënten identificeren het per ongeluk tijdens een preventief onderzoek.

Een andere groep van patiënten naar de dokter over de zwakheid, vermoeidheid, gewichtsverlies, en symptomen veroorzaakt krans product-nomegaliey (snelle verschijning van verzadiging, gewicht, pijn in de linker bovenste kwadrant of massa laesie in de linker bovenste kwadrant). Minder vaak voorkomende reden voor de inspectie zijn frequente infecties, trombose of bloeding, veroorzaakt door een verstoring van de functie-Filov neutrofielen en bloedplaatjes. CML af en toe geopenbaarde lidmaat ischemie, acute beroerte, hartinfarct, verminderd gezichtsvermogen en ademhalingsproblemen veroorzaakt leukostase of trombose.

Over insleep van de ziekte in de versnellingsfase en blast-tion benadering crisis tonen "baldadig" koorts, vermoeidheid, pijn in de botten, gewrichten, bloeden, trombose, infectieuze complicaties en verminderen de effectiviteit van de onderhoudsbehandeling. In stap tijdens het accelereren en blast crisis diagnose is ongeveer 10-15% van de gevallen.

Bij de meeste patiënten blijft één enkele bevinding bij lichamelijk onderzoek milde of matige splenomegalie. Soms wordt een lichte toename van de lever waargenomen.

Splenomegalie, dat op de achtergrond van de behandeling aanhoudt, is een teken van de overgang van de ziekte naar het stadium van versnelling.

Chloromieën - tumorproliferatie in lymfeklieren en in andere organen en weefsels zijn zeldzaam. Hun uiterlijk geeft de overgang van CML naar de eindfase aan. De voorspelling in dit geval is slecht.

Het chronische stadium van CML wordt gekenmerkt door neutrofiele leukocytose met de aanwezigheid van myeloïde cellen in het bloed van onrijpe cellen. Het gehalte aan blastcellen is gewoonlijk minder dan 5-10% en het totale gehalte aan blastcellen en promyelocyten is minder dan 10%. Het niveau van bloedplaatjes ten tijde van de diagnose is bijna altijd toegenomen. Matige normocytische normochrome anemie, basofilie, eosinofilie en monocytose zijn mogelijk. Gekenmerkt door een afname van de activiteit van leukocyten alkalische fosfatase. De fagocytische activiteit van neutrofielen in de diagnose is gewoonlijk normaal en blijft dat gedurende het hele stadium van de ziekte.

De cellulariteit van het beenmerg is verhoogd. In het chronische stadium domineren granulocyt-monocyten kiemcellen en megakaryocyten in het beenmerg, het aantal erytroïde kiemcellen wordt verminderd, het blastgehalte is gewoonlijk normaal of enigszins verhoogd.

-progress. Het is mogelijk om het aantal basofielen, eosinofielen en monocyten te verhogen.

Myelofibrose voor de eerste stadia van de ziekte is niet kenmerkend. Desalniettemin vertoont ongeveer de helft van de patiënten met een speciale kleuring een aanzienlijke hoeveelheid reticuline vezels.

Stap versnelling markeert het optreden van één van de volgende: het verhogen anemie bij afwezigheid van bloeden en chemotherapie, het verschijnen van bijkomende cytogenetische afwijkingen, verhoging van bloed blasten of beenmerg tot 15% of meer (maar niet hoger dan 30%) verhoging van het totale gehalte aan ontploffing en promyelocyten in bloed of beenmerg tot 30% of meer, de verhoging van bloed of beenmerg basofielen tot 20% of meer, het aantal bloedplaatjes dalen tot een niveau van minder dan 100 000 per ml.

Criterium blastnogo crisis is een toename van het gehalte aan blastcellen in het bloed of het beenmerg tot 30% of meer.

Volgens morfologische, cytochemische en immunofenotypische tekens kunnen blasten geclassificeerd worden als granulocyt, lymfoïde of erytroïde.

Ongeveer de helft van de patiënten heeft een myeloblastische variant van de crisis, een derde - lymfoblastisch, in 10% - erytroblast. In andere gevallen is het onmogelijk om blastcellen te classificeren (een ongedifferentieerde variant).

7.7. Enquête plan

Het enquêteplan omvat:

• een algemene bloedtest;

• beenmergpunctie;

• trepanobiopsy van het ilium;

• cytogenetisch onderzoek van beenmerg;

• onderzoek van perifeer bloed naar de aanwezigheid van het BCR-ABL-gen;

• Voor patiënten jonger dan 65 jaar en familieleden is HLA-typering wenselijk.

Behandeling van CML wordt uitgevoerd vanaf het moment van diagnose.

Hoewel CML al meer dan 150 jaar bekend is, is er tot nu toe geen voldoende effectieve methode om deze ziekte te behandelen. Moderne methoden van medicamenteuze behandeling

maar verleng het verloop van het ontwikkelde stadium van de ziekte, maar wanneer een explosiecrisis optreedt, is elke vorm van behandeling niet effectief. Het doel van de behandeling is complete cytogenetische remissie, dwz de afwezigheid van het Ph-chromosoom in de cellen van het perifere bloed en het beenmerg. Na het bereiken van cytogenetische remissie om de 3 maanden gedurende het jaar, is het noodzakelijk perifeer bloed te onderzoeken op de aanwezigheid van het BCR-ABL-gen. Volledige hematologische remissie omvat het resolveren van splenomegalie (als het dat was), herstel van een normale bloedtest en normale samenstelling van het beenmerg.

In de chronische fase kunnen de volgende behandelingsmethoden worden gebruikt.

1. Tyrosinekinaseremmers. Imatinib (glyvek *) wordt gebruikt als eerstelijnsmedicijn voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde CML. Meer dan 80% van de patiënten bereikte volledige cytogenetische remissie. Een andere tyrosinekinaseremmer, dasatinib, wordt gebruikt bij patiënten voor wie imatinib niet effectief is.

2. Chemotherapie in hoge doses en beenmergtransplantatie. Allogene transplantatie van een gerelateerde of niet-gerelateerde donor geselecteerd door het HLA-systeem wordt gebruikt. Deze methode (vooral als deze wordt gebruikt tijdens het eerste jaar van de ziekte) maakt het mogelijk om bij 60% van de patiënten gedurende 5 jaar of langer een volledige klinische hematologische remissie te bereiken.

3. Biotherapie of immunotherapie - een 2-interferon. Interferon, dat antiproliferatieve, immunomodulerende en antivirale werking biedt, induceert celdifferentiatie. Het medicijn vermindert het aantal leukocyten en bloedplaatjes aanzienlijk. Met een daling van het aantal leukocyten van minder dan 4 x 10 9 / l a 2-interferon mag niet worden gebruikt. Bij ernstige trombocytopenie, behandeling met een 2-interferon wordt niet uitgevoerd. Wanneer een een 2-interferon, vindt complete hematologische remissie langzaam en voornamelijk plaats bij onbehandelde patiënten met een korte duur van de ziekte.

4. Chemotherapie met hydroxyurea, busulfan.

5. Chirurgische behandeling - splenectomie. Indicaties voor spleenectomie bij CML zijn:

• dringende - scheuring en dreigende ruptuur van de milt;

• Relatief - ernstig abdominaal ongemak geassocieerd met grote miltgroottes, herhaalde perisplenitis met ernstig pijnsyndroom; zwervende milt met het gevaar van torsie van de benen, diepe trombocytopenie

vanwege hypersplenisme; significant tot expressie

hemolytische crises. Het is algemeen aanvaard om de behandeling van de chronische fase van CML met imatinib 400 mg / dag te starten. De uitzondering zijn kinderen met een identieke HLA-broer of -zus en patiënten met dezelfde tweeling. In dit geval is beenmergtransplantatie mogelijk. Met economische overwegingen moet ook rekening worden gehouden. Een patiënt uit een ontwikkelingsland kan dus niet lang betalen voor imatinib, maar kan ooit betalen voor beenmergtransplantatie.

In het stadium van versnelling kunnen de volgende behandelingsmethoden worden gebruikt.

1. Beenmergtransplantatie.

2. Tyrosinekinaseremmers.

3. Biotherapie of immunotherapie.

4. Chemotherapie in hoge doses.

6. Infusie van donorerytrocyten, bloedplaatjes, soms lymfocyten om symptomen te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren.

Als CML wordt gediagnosticeerd in het stadium van versnelling, kunt u de behandeling met imatinib starten in een dosis van 600-800 mg / dag. Als de ziekte zich zou ontwikkelen tot het stadium van versnelling tegen de achtergrond van imatinib-therapie, zou een tyrosinekinaseremmer van de tweede generatie moeten worden voorgeschreven. Met een geschikte donor is allogene beenmergtransplantatie mogelijk.

In de explosiefase kunnen de volgende behandelmethoden worden gebruikt.

1. Tyrosinekinaseremmers.

2. Mono- of polychemotherapie.

3. Chemotherapie in hoge doses.

4. Beenmergtransplantatie is donor.

5. Palliatieve chemotherapie om symptomen te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren.

Voor de behandeling van terugkerende CML kunnen de volgende methoden worden gebruikt.

1. Tyrosinekinaseremmers.

2. Beenmergtransplantatie is donor.

3. Infusie van donorlymfocyten.

4. Biotherapie of immunotherapie.

Andere behandelingsmethoden.

1. Stralingstherapie. De belangrijkste indicaties zijn:

- extramedullaire tumorformaties die het leven van de patiënt bedreigen (amandelen, larynxlumen, enz.);

- scherp uitgedrukte splenomegalie en perispleniet. Gamma-therapie of teletherapie-therapie wordt toegepast op de regio

milt in een dosis van ongeveer 1 Gy. Het aantal sessies wordt bepaald door de mate van afname van de grootte van de milt en de dynamiek van de parameters van de algemene bloedtest (leukocyten, bloedplaatjes).

2. Leucocytophoresis. Het doel van deze methode is om de massa van tumorcellen te verminderen. De belangrijkste indicatie is resistentie tegen cytostatische therapie. Dringende indicaties zijn klinische tekenen van stasis in de bloedvaten van de hersenen, veroorzaakt door hyperleukocytose en hyperthrombocytose.

Intermitterend (4-5 р / мес) of intensieve (4-5 р / нед) leukocytoferese vermindert leukocytose met 75%, trombocytose - met 35%. Het wordt meestal gebruikt in combinatie met cytostatische therapie.

Symptomatische therapie bestaat uit het uitvoeren van desinfectiemiddel-nippend maatregelen, behandeling van infectieuze complicaties, bloedarmoede, trombocytopenie. Gezien het verhoogde cellulaire verval, vergezeld van verhoogde intoxicatie, hyperurikemie, bij de behandeling van cytostatica, is infusietherapie, allopurinol, voorgeschreven.

De prognose is dubbelzinnig en hangt af van het stadium van de ziekte. Tijdens de eerste twee jaar na de diagnose sterft 10% van de patiënten, elk volgend jaar - iets minder dan 20%. De mediane overleving is ongeveer 4 jaar.

8. Chronische lympoleicose

De term "chronische lymfocytische leukemie" (CLL) combineert heterogeen in hun klinische, morfologische en immunologische eigenschappen van de tumor aard van de ziekte, in het hart waarvan de proliferatie van abnormale monoklonovaya

lymfoïde elementen; De basis van de tumor wordt gevormd door morfologisch ontwikkelde lymfocyten.

Onder leukemie, volgens de structuur en de gemiddelde jaarlijkse incidentie, staat CLL op de tweede plaats na acute leukemie.

De meest voorkomende CLL in Europa en Noord-Amerika, waar het tot 30% van alle leukemieën veroorzaakt. Zeer zelden wordt het waargenomen in de landen van Zuidoost- en Oost-Azië. De ziekte is voornamelijk geregistreerd bij personen ouder dan 50 jaar. De incidentie hiervan is 2,5-3 gevallen per 100 000 inwoners, maar bij personen ouder dan 60 jaar - tot 20 gevallen per 100 000 inwoners. Mannen zijn twee keer zo vaak ziek als vrouwen.

8.3. Etiologie en pathogenese

Het optreden van de ziekte vooral bij mensen ouder dan 50 jaar, gevallen van familie-CLL en andere lymfoproliferatieve aandoeningen bij familieleden van verschillende generaties of identificeren hen op families - het bewijs van de aanwezigheid van genetische factoren in de ontwikkeling van de ziekte.

CLL verwijst naar langzaam voortschrijdende tumoren. Geleidelijk koloniseert het beenmerg, de tumor verdringt de normale hematopoietische cellen, wat uiteindelijk leidt tot de ontwikkeling van hematopoëse van het beenmerg.

Ongeveer 95% van de gevallen zijn B-celvormen. Meest leukemische B-lymfocyten omvat een immuunglobuline zware keten of G. M aanwezigheid van cytoplasmatische immunoglobuline in B-lymfocyten blijkt dat de lymfocyten bij CLL cellen zich één in verschillende stadia van differentiatie van B-lymfocyten. Expressie van een aantal antigenen wordt op het oppervlak van lymfocyten waargenomen. CD5-antigeen wordt beschouwd als een karakteristieke immunologische marker voor de bevestiging van B-CLL. CD23 antigen expressie mogelijk maakt om te differentiëren van B-CLL leukemization lymfoom, mantelcellymfoom afkomstig van een lymfeknoop gebied.

Het aandeel van het T-celformulier is goed voor ongeveer 5% van alle gevallen

Een kenmerk van lymfocyten in CLL is hun functionele inferioriteit. B-lymfocyten zijn niet gedifferentieerd

de vorming van plasmacellen die immunoglobulinen produceren, daarom komen infectieziekten die tot de dood leiden vaak voor bij patiënten. Samen met bloed breuk antiteloobrazovniya CLL patiënten verminderde de titer van complement, in mindere mate - lysine p. Ontoereikende hoeveelheid en functiestoornissen van T-lymfocyten worden de frequentie van bepaalde virale ziekten, ernstige reacties na vaccinatie. Overtreding-immunologische homeo stasis veroorzaakt auto-immune hemolytische anemie en trombocytopenie ontdekt in CLL in 13-15% van de gevallen. Misschien is dit ook te wijten aan de hoge incidentie van de tweede tumor in CLL. Tenslotte functioneel inerte lymfocyten bij CLL, met een zeer lange levensduur (maanden, jaren), accumuleren in parenchymale organen en hematopoëtische organen, verslechteren de functie.

CLL wordt gekenmerkt door een langzame toename van lymfeklieren. Maar na verloop van tijd kan hun toename leiden tot compressie van nabijgelegen organen en verstoring van de functies van deze organen.

Er zijn twee CLL-classificaties. Classificatie door rai (1975).

• Stadium 0. In perifeer bloed, absolute lymfocytose zonder adenopathie, hepatosplenomegalie, anemie of trombocytopenie. De ziekte in dit stadium vordert langzaam.

• Fase I. In perifeer bloed, absolute lymfocytose met de aanwezigheid van lymfadenopathie, maar zonder hepatosplenomegalie, bloedarmoede of trombocytopenie.

• Fase II. In perifeer bloed, absolute lymfocytose met hepatomegalie of splenomegalie met of zonder lymfadenopathie.

• Fase III. In perifeer bloed, absolute lymfocytose en bloedarmoede (hemoglobine 9 / l met of zonder adenopathie, hepatomegalie, splenomegalie, bloedarmoede.

Volgens Binet (1981) worden drie fasen onderscheiden tijdens CLL. Fasen worden aangegeven met de letters A, B en C.

• A. Bloedarmoede en trombocytopenie ontbreken (hemoglobine is gelijk aan of meer dan 100 g / l, het aantal bloedplaatjes is gelijk aan of groter dan 100 x 10 9 / l). Het proces vangt minder dan drie van de vijf zones op: lever, milt, nek, okselholtes, liezen. Eenzijdige of bilaterale uitbreiding van de lymfeknoop in een van de laatste drie zones wordt geteld als spreiding van het proces binnen één zone. (Stappen 0, I, II tot Rai.)

• B. Anemie en trombocytopenie ontbreken. Het proces strekt zich uit tot drie of meer zones. (Fasen I, II tot en met Rai.)

• C. Bloedarmoede (hemoglobine lager dan 100 g / l) en / of trombocytopenie (minder dan 100 x 10 9 / L), ongeacht de verdeling van het proces per zone. (Fasen III en IV van de Rai.)

De Internationale Werkgroep over CLL beveelt een geïntegreerde rai en Binet classificatie: A (0), A (!), A (II), B (I), B (II),

Samen met een typische geïsoleerd CLL varianten - tare prolymphocyte-vloeiende paraproteïnemie voordeel kroon productspecifieke nomegalichesky, medullair, behaarde, tumor T-cel.

8.4. Klinisch beeld

8.4.1. Een typische B-variant van chronische lymfatische leukemie

Gedurende een aantal jaren is de ziekte asymptomatisch en kan deze per ongeluk worden gedetecteerd tijdens klinisch onderzoek.

Een kenmerkend teken van de ziekte is een pijnloze vergroting van de lymfeklieren: cervicaal, axillair, in de buikholte, in de lies. Soms wordt hun toename tegelijkertijd gedetecteerd met veranderingen in bloed, soms later. Lymfeklieren nemen geleidelijk toe. Vervolgens kan het proces zich uitbreiden naar bijna elke groep van lymfeklieren. Hun consistentie is compact, de afmetingen variëren.

Naarmate de tumormassa toeneemt, is er zwakte, vermoeidheid, gewichtsverlies, toegenomen zweten. Heel vaak hebben CLL-patiënten een "lymfoproliferatieve triade": ongemotiveerde huid jeuk, overmatig zweten, slechte tolerantie voor beten van bloedzuigende insecten. Vergroting van de milt is een veel voorkomend symptoom, gepaard gaand met pijn, een gevoel van overloop onder de ribboogboog; zeldzamer - de lever is vergroot.

Het eerste teken, dat het mogelijk maakt deze ziekte te vermoeden, is een toename van het aantal witte bloedcellen tot 10-15 x 10 9 / l, waarvan 60-80% kleine lymfocyten zijn. In de daaropvolgende jaren neemt de absolute lymfocytose in het bloed toe.

Bij patiënten met CLL wordt de humorale immuniteit geremd. De ontwikkeling van de ziekte gaat vaak gepaard met een afname van het algehele niveau van γ-globulines. Besmettelijke complicaties worden beschouwd als een van de belangrijkste factoren die de kwaliteit van leven van patiënten verslechteren en de levensverwachting in CLL beperken. Bacteriële agentia hebben meestal invloed op het ademhalingssysteem en de urinewegen. Voor CLL, evenals voor andere B-cel kwaadaardige tumoren, is het kenmerkend om een ​​infectie veroorzaakt door herpesvirussen te hechten. Defect van antitumorimmuniteit wordt de reden voor een verhoogde inclinatie van CLL-patiënten voor de ontwikkeling van de tweede tumor.

Het beeld van perifeer bloed in CLL in het beginstadium van de ziekte wordt meestal alleen weergegeven door lymfocytose. Het absolute aantal lymfocyten neemt met de tijd toe. Bij toename van het aantal lymfocyten, en de aanwezigheid van enkele prolymfocyten soms zeldzame lymfoblasten vaak kenmerkend CLL zogenaamde shadow-Botkina basket cellen kunnen worden opgemerkt - vernietigd bij de bereiding van een uitstrijkje lymfocyten kern, chromatine klonten waaronder kan worden opgemerkt nucleoli. De inhoud van neutrofielen, bloedplaatjes en rode bloedcellen voor vele jaren kan worden op een normaal niveau.

Een andere veel voorkomende complicatie is cytopenie, vaker bloedarmoede en trombocytopenie. Bij 40% van de patiënten al in het eerste jaar van de ziekte, worden verschillende graden van bloedarmoede gedetecteerd. De aard ervan is anders. De oorzaken van bloedarmoede kunnen zijn:

• het verschijnen van auto-antilichamen tegen erytrocyten en bloedplaatjes of tegen erytrocyocyten en megakaryocyten. Auto-immune hemolyse wordt in de meeste gevallen bevestigd door de positieve directe reactie van Coombs en de effectiviteit van glucocorticoïde hormonen;

• latente hemolyse, gecombineerd met een aanzienlijke toename van de milt. De splenectomie heeft een positief effect;

• het remmende effect van lymfocyten (in het bijzonder T-lymfocyten) op de voorlopercellen van erytropoëse of trombocytopoëse;

• leukemie-infiltratie van het beenmerg.

Bloedarmoede ontwikkelt zich in de regel na 3-6 jaar ziekte. Het effect van anti-anemische hormonale therapie is niet significant. Bloedarmoede wordt meestal gecombineerd met hyperleukocytose en trombocytopenie, met een progressieve toename in de grootte van de milt, wat op de aanwezigheid van microcirculaire stoornissen in het parenchym kan duiden.

In het beenmerg van CLL wordt een hoog percentage lymfocyten aangetroffen.

Het terminale stadium van CLL, gemanifesteerd door een groei van sarcomen of een blastaire crisis, wordt zelden waargenomen. Vooral de explosiecrisis is zeldzaam.

8.4.2. Prolymfocytische variant

Prolymfocytische variant is zeldzaam. Het wordt gekenmerkt door een gunstige splenomegalie en hyperleukocytose. In het bloed, beenmerg, lymfeklieren, worden tot 50-60% prolymfocyten gedetecteerd, die worden beschouwd als immunologisch rijper dan in de typische B-variant CLL.

8.4.3. Tumor variant

Voor de tumor-variant is er een uitgesproken groei van lymfeklieren van verschillende lokalisatie (inclusief mediastinum) met relatief lage bloedlymfocytose (10-20 x 10 9 / L). Een relatief jongere leeftijd van patiënten trekt de aandacht.

8.4.4. Splenomegalic variant

Splenomegalic uitvoeringsvorm bij minder dan 5%, gekenmerkt door splenomegalie voordelig afwezigheid van hyperplasie of milde lymfadenopathie, lymfocytose subleykemi-cal. Diffuus type lymfatische infiltratie van het beenmerg onderscheidt deze variant van het lymfocytoom van de milt.

8.4.5. Beenmergvariant

Beenmergvariant wordt gekenmerkt door afwezigheid van een toename van lymfeklieren, lever en milt. Er is een diep panzo-zwermen, veroorzaakt door diffuse infiltratie van het beenmerg met kleine lymfocyten met een dichte chromatine van de kern. Bloedarmoede is moeilijk te stoppen met transfusies van erytrocytenmassa.

8.4.6. Haarcelleukemie

Haarcelleukemie is een speciale vorm van B-cel CLL, die in 1-3% van de gevallen voorkomt bij alle leukemieën. De leeftijd van de patiënten varieert van 19 tot 90 jaar, mannen zijn vaker ziek. In de meeste gevallen is er een toename van de milt en iets minder vaak van de lever. Perifere lymfeklieren zijn in de regel klein van omvang. In het bloed is er cytopenie, een toename van het aantal lymfocyten, harige cellen met dunne processen van het cytoplasma worden vaak gevonden, het aantal granulocyten en monocyten wordt verminderd.

De T-cel variant van CLL wordt in 1,5 - 5% van de gevallen gediagnosticeerd. Het komt vaak voor bij geïsoleerde splenomegalie en huidlaesies. Het aantal leukocyten in het bloed is niet groter dan 15 x 109 / l. In aspiraten en beenmergbiopsiespecimens wordt infiltratie van lymfocyten gedetecteerd.

8.4.8. Chronische lymfatische leukemie met huidlaesies (de vorm van Cesary)

Een aparte vorm is CLL met huidlaesies - de vorm van Cesary, gekenmerkt door huidlaesies, jeuk aan de huid, het verschijnen van lokale lymfatische infiltraten onder de epidermis, die dan totaal kunnen worden. Geleidelijk aan groeien lymfocytose en het percentage lelijke lymfocyten in het bloed. Het is bewezen dat ze tot T-cellen behoren.

8.5. Verificatie van de diagnose

Diagnostische criteria voor CLL zijn:

• het aantal lymfocyten in het perifere bloed;

• karakteristieke morfologie van lymfocyten;

Het criterium van de diagnose is het aantal lymfocyten in het perifere bloed van meer dan 5,0 x 109 / l. CLL kan ook worden gediagnosticeerd bij patiënten met lymfocytose binnen 3-5.0 x 10 9 / L met een karakteristieke lymfocytenmorfologie gedetecteerd door immunofenotypering. Deze vroege diagnose heeft echter geen gunstig effect op het verloop en de prognose van de ziekte.

Volgens de morfologische criteria zijn er twee soorten CLL. Met een typische CLL, meer dan 90% van de kleine lymfocyten met chromatine-blokken, fuzzy nucleols en een karig cytoplasma. 15% van de patiënten

de morfologie van lymfocyten is atypisch vanwege de aanwezigheid van meer dan 10% van de pro-lymfocyten of meer dan 15% van de lymfoplasmocyten.

Immunofenotypering moet in alle gevallen worden uitgevoerd wanneer de behandeling wordt uitgevoerd, evenals bij lage lymfocytenaantallen om de diagnose van CLL en bij patiënten met atypische lymfocytenmorfologie te bevestigen of uit te sluiten. De oppervlakte immunoglobuline en antigenen CD5, CD19, CD23 worden gedetecteerd.

Beenmerg onderzoek is niet verplicht voor het instellen van de diagnose van CLL beschouwd, maar kan van waarde zijn om de oorzaak van cytopenie te identificeren, een prognose te doen, en de respons op therapie. Lymfklierbiopsie is niet verplicht voor het instellen van de diagnose van CLL beschouwd, maar kan geïndiceerd voor de diagnose dim als kiemen grote knooppunten in één gebied en transformatie in lymfoom voorkomen. Cytogenetisch onderzoek, echografie, CT kan helpen in onduidelijke gevallen.

Een bijkomend diagnostisch teken is de aanwezigheid van de schaduwen van Humprecht in het bloeduitstrijkje.

CLL verschilt relatief gunstiger in vergelijking met andere vormen van leukemie. De behandeling hangt af van het stadium van de ziekte.

In stadium A worden alleen algemene therapeutische maatregelen aanbevolen: rationeel werk en rust; gunstige psycho-emotionele omgeving; een volwaardige, uitgebalanceerde voeding verrijkt met vitamines; zorgvuldige mondverzorging; sanering van alle foci van infectie.

Indicaties voor het begin van chemotherapie is de overgang van de ziekte naar stadium B of het begin van een van de volgende gebeurtenissen:

1. Tekenen van beenmergfalen - anemie of trombocytopenie.

2. Significante (meer dan 10 cm) of progressieve lymfadenopathie.

3. De aanwezigheid van splenomegalie, waardoor klinische symptomen ontstaan ​​of gepaard gaan met hypersplenisme.

4. Progressieve lymfocytose meer dan 50% gedurende 2 maanden of 2 keer gedurende 6 maanden.

5. Systemische verschijnselen: gewichtsverlies meer dan 10% in de afgelopen zes maanden, koorts boven 38 ° C gedurende meer dan 2 weken, ernstige zwakte, nachtelijk zweten.

6. Ontwikkeling van auto-immune cytopenie.

Het doel van de behandeling: verwezenlijking volledige klinische en hematologische respons, die geen symptomen, vergrote lymfeklieren normale lever en milt grootte inhoudt, in het perifere bloed hemoglobine> 110 g / l, neutrofielen> 1.50 x 10 9 / l, lymfocyten 9 / l, bloedplaatjes> 100 x 10 9 / l, beenmerg punctata 9 / l, anemie, trombocytopenie, belemmeren de Cytostome cal-therapie, evenals de ontwikkeling van resistentie tegen Cytostome-teken.

Stralingstherapie wordt getoond met een overheersende en uitgesproken toename in individuele groepen van lymfeknopen en milt, gegeneraliseerde lymfadenopathie. Bestralingstherapie leidt tot een afname van de grootte van de milt, lymfeklieren. In de regel komt lymfoïde infiltratie niet terug in de bestralingszone.

splenectomie getoond als:

• splenomegalie wordt niet beïnvloed door radiotherapie en cytostatische therapie en veroorzaakt uitgesproken abdominaal ongemak en compressie van de buikholte-organen;

• frequente miltinfarcten;

• varianten van de ziekte die zich voordoen met overwegend splenomegalie en subleukemische leukocytose worden waargenomen;

• auto-immune hemolytische anemie en trombocytopenie optreden, die niet kunnen worden behandeld met glucocorticoïden.

CLL blijft een langzaam genoeg ziekte. De levensverwachting van patiënten kan variëren van 1-2 jaar tot enkele tientallen jaren. De gemiddelde levensverwachting is ongeveer 10 jaar.

9. CURIATIE VAN PATIËNTEN

• Vorming van interview- en examenvaardigheden voor patiënten met CML en CLL.

• Het ontwikkelen van de vaardigheden om een ​​voorlopige diagnose te stellen op basis van enquête- en onderzoeksgegevens.

• Vormen van de vaardigheden om een ​​onderzoeks- en behandelprogramma te ontwikkelen op basis van een voorlopige diagnose.

10. KLINISCHE SELECTIE VAN DE PATIËNT

Klinische analyse wordt uitgevoerd door een leraar of studenten onder directe supervisie van een leraar. Taken van klinische analyse.

• Demonstratie van de methode van ondervraging en onderzoek van patiënten met CML en CLL.

• Beheersing van de vaardigheden van onderzoek en verhoor door studenten van patiënten met CML en

• Demonstratie van de procedure voor het diagnosticeren van CML en CLL op basis van onderzoeksgegevens, onderzoek en onderzoek van de patiënt.

• Demonstreer de methodologie voor het ontwikkelen van een onderzoeks- en behandelplan.

Tijdens de les worden de meest typische en / of complexe gevallen van CML en CLL vanuit het oogpunt van diagnostiek en / of behandeling onderzocht. In de conclusie van de klinische analyse moet een gestructureerde definitieve of voorlopige diagnose worden geformuleerd en een plan voor het onderzoek en de behandeling van de patiënt worden geformuleerd. De resultaten van het werk worden vastgelegd in het curriculumdagboek.

11. SITUATIONELE TAKEN

Klinisch probleem? 1

Patiënt V., 48 jaar oud, wendde zich tot de plaatselijke arts met klachten van keelpijn bij het slikken en temperatuurstijging tot 38 ° С. Aan de vooravond dronk hij opnieuw koud water, at ijs. Uitgestelde ziekten: ARVI - één keer per jaar. Familiegeschiedenis is niet belastend. Er zijn geen slechte gewoonten.

Bij onderzoek: een toestand van matige ernst. De lichaamstemperatuur is 38,3 ° C. Patiënt normostenicheskogo lichaamsbouw, lengte - 168 cm, gewicht - 66 kg. Huid bleek, matig vochtig, de elasticiteit van de huid is goed. Oedeem is afwezig. Zwelling van de zijoppervlakken van de nek vanaf beide zijden wordt opgemerkt. Gemakkelijk pijnloos, mobiel, ongecoat tussen zichzelf en de omliggende weefsels, een dichte consistentie van cervicale lymfeklieren, ter grootte van een walnoot. Submandibulaire lymfeklieren zo groot als een erwt, pijnlijk aan beide kanten. Andere groepen lymfeklieren zijn niet voelbaar. Bij het onderzoeken van de botten van de schedel, thorax, ruggengraat, ledematen, pijn en misvormingen worden niet genoteerd. BH - 16 per minuut.

Bij auscultatie over de longen wordt de vesiculaire ademhaling bepaald, er is geen piepende ademhaling. Met auscultatie van het hart zijn de tonen sonore geluiden. Er zijn geen geluiden. Het ritme is correct. De hartslag is 85 per minuut. Bloeddruk 120/80 mm Hg De buik is zacht en pijnloos. De lever is voelbaar aan de rand van de rechterboog. De milt is niet voelbaar.

Bloed Analyse: erytrocyten - 4,6 x 10 12 / l, Hb - 120 g / l, bloedplaatjes - 255 x 10 9 / L, WBC - 20,3 x 10 9 / l, stab -3% gesegmenteerd - 44%, eosinofielen - 2%, lymfocyten - 50%, monocyten - 1%. ESR - 35 mm / h, in het myelogram 60% van de lymfocyten.

Amoxicilline werd gedurende 8 dagen 3 g / dag behandeld. Ontstekingsveranderingen in de keel verdwenen, de submaxillaire lymfeklieren genormaliseerd. Cervicale lymfeklieren bleven ongewijzigd.

1. Wat zijn de symptomen en syndromen van de patiënt?

2. Formuleer een klinische diagnose.

3. Welke aanvullende tests moeten worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen?

4. Plan de behandeling.

Klinisch probleem? 2

Patiënt K., 63 jaar oud, die deelnamen aan de therapeutische afdeling met klachten van zwakte, malaise, zweten, verlies van eetlust, gewichtsverlies, gevoel van zwaarte in de linker bovenste kwadrant, kwam 5-6 maanden terug, pijn in de botten van de bovenste en onderste ledematen, gemakkelijk blauwe plekken op de huid. Andere ziekten worden teniet gedaan. Er zijn geen slechte gewoonten. Familiegeschiedenis is niet belastend. Beroepsgeschiedenis: 40 jaar werkte als radioloog.

Bij onderzoek: de toestand is ernstig. De lichaamstemperatuur is 37,3 ° С. Normenicheskogo lichaamsbouw, hoogte - 165 cm, gewicht - 60 kg. De huid is bleek, matig vochtig, de huid is slap. Op de huid van de onderarm kleine enkelvoudige bloedingen. Lymfeknopen worden niet vergroot. Wanneer palpatie is gedefinieerd submandibulaire lymfeklieren, de grootte van een erwt, elastische consistentie, pijnloos, niet gesoldeerd aan omliggende weefsels. Andere groepen lymfeklieren zijn niet voelbaar. Bij het onderzoeken van de botten van de schedel, thorax, ruggengraat, ledematen, pijn en misvormingen worden niet genoteerd. BH - 20 per minuut. Bij auscultatie over de longen wordt de vesiculaire ademhaling bepaald, er is geen piepende ademhaling. Met auscultatie

harttonen zijn doof. Er zijn geen geluiden. Het ritme is correct. Hartslag - 89 per minuut. Bloeddruk 110/70 mm Hg De buik is zacht en pijnloos. De lever wordt 4 cm onder de rand van de rechter ribbenboog gepalpeerd, de rand van de lever is dicht, glad, glad en pijnloos. Er is een zwelling aan de linkerkant van de buik. De milt komt uit onder de ribbenrand op 15 cm, dicht, pijnloos, het oppervlak is glad. Bij percussie van de milt langs de röntgenfoto: lengte - 30 cm, breedte - 22 cm (tussen IX en XI ribben).

Bloed Analyse: Hb - 103 g / l, erytrocyten - 3,3 x 10 12 / l, de kleurindex - 0,95, bloedplaatjes - 98 x 10 9 / L, WBC - 39 x 10 9 / l, myeloblasten - 12%, promyelocyten - 3%, myelocyten - 7% myelocyten meta - 12%, stab - 8%, gesegmenteerde - 40% lymfocyten - 10%, basofielen - 2% eosinofielen - 6%.

1. Wat zijn de symptomen en syndromen van de patiënt?

2. Formuleer een klinische diagnose.

3. Welke aanvullende tests moeten worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen?

4. Plan de behandeling.

Klinisch probleem? 3

De patiënt B., 64 jaar oud, werd meegenomen naar een kliniek met de diagnose bloedarmoede. De patiënt klaagde over zwakte, duizeligheid, pijn achter het sternum van een compressieve aard, gepaard gaande met kortademigheid tijdens lichamelijke activiteit (lopen tot 300 m), hartkloppingen, overmatig zweten, jeuk, subfebrile temperatuur. Gedurende 3 jaar lijdt CLL. Verslechtering van de staat binnen zes maanden, toen de hierboven beschreven klachten voor het eerst verschenen en begonnen te groeien. Binnen 2 maanden wordt de subfebriele temperatuur genoteerd. De reden voor ziekenhuisopname was de toenemende zwakte en duizeligheid, waardoor de patiënt op straat viel, het bewustzijn niet verloren. De brigade van 'eerste hulp' werd gebeld, en in verband met de aanzienlijke bleekheid van de huid werd de diagnose van bloedarmoede verondersteld. Vijf jaar geleden kreeg hij een hartinfarct. Na de MI werd de pijn in de regio van het hart niet herhaald. Er zijn geen slechte gewoonten. Familiegeschiedenis is niet belastend.

Bij onderzoek: de toestand is ernstig. De lichaamstemperatuur is 37,3 ° С. Normenicheskogo patiënt, hoogte - 170 cm, gewicht - 50 kg. De huid is bleek, matig vochtig. Lymfeknopen worden niet vergroot.

Pijnlijk pijnloos, dicht, niet aaneengelast en omliggende weefsels cervicale, inguinale, axillaire lymfeklieren, de grootte van bonen. Andere groepen lymfeklieren zijn niet voelbaar. Het botsysteem is niet veranderd. Palpatie van de botten van de schedel, thorax, ruggengraat, ledematen is pijnloos. BH - 22 per minuut. Bij auscultatie over de longen wordt de vesiculaire ademhaling bepaald, er is geen piepende ademhaling. Bij auscultatie van harttonen zijn gedempt. Er zijn geen geluiden. Hartslag - 100 per minuut. Het ritme is correct. Bloeddruk 110/70 mm Hg De buik is zacht en pijnloos. De lever is 3 cm onder de rand van de rechter ribbenboog gepalpeerd, dicht, de rand is scherp, glad, glad en pijnloos. De milt steekt uit onder de ribmarge tot 5 cm, dicht, pijnloos.

Bloedonderzoek: hemoglobine - 75 g / l, erytrocyten - 2,3 x 10 12 / l, de kleurindex - 1,0, leukocyten - 78 x 10 9 / l, stab - 0% gesegmenteerd - 18%, eosinofielen - 2 %, lymfocyten - 80%, monocyten - 0%. ESR - 55 mm / h. Bloedplaatjes - 130 x 10 9 / l.

Biochemisch bloedonderzoek: totaal eiwit - 72 g / l, ureum - 5,0 mmol / l, creatinine - 58 μmol / l, cholesterol - 4,3 mmol / l, bilirubine - 11 μmol / l, ACT - 40 U / l, ALT - 35 U / l, CPA - 52 U / l, glucose - 6,7 mmol / l, K + - 4,0 mmol / l, Na + - 129 mmol / l.

1. Wat zijn de symptomen en syndromen van de patiënt?

2. Formuleer een klinische diagnose.

3. Welke aanvullende tests moeten worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen?

4. Plan de behandeling.

Klinisch probleem? 4

Patiënt G., 58, ging de gynaecologische kliniek binnen over het bloeden van de baarmoeder. Bovendien klaagde de patiënt over overmatig zweten, zwakte, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, pijn in het rechter en linker hypochondrium, gemakkelijke blauwe plekken. Ze beschouwt zichzelf als ziek gedurende 2 maanden, toen de bovengenoemde klachten verschenen en begonnen te groeien. Baarmoederbloedingen ontstonden op de dag van opname, het was significant. Uitgestelde ziekte ontkent. Er zijn geen slechte gewoonten. Menopauze voor 10 jaar.

Bij onderzoek: de toestand is ernstig. De lichaamstemperatuur is 36,9 ° С. Normenicheskogo lichaamsbouw, hoogte - 165 cm, gewicht - 68 kg. huid

de dekens zijn bleek, matig vochtig, de huid is slap. Op de huid van de onderarm zijn er kleine talrijke bloedingen. Oedeem is afwezig. Lymfeknopen worden niet vergroot. Vettige axillaire lymfeklieren, de grootte van bonen, dichte consistentie, mobiel, pijnloos, niet gesoldeerd aan omringende weefsels. Andere groepen lymfeklieren zijn niet voelbaar. Het botsysteem is niet veranderd. Palpatie van de botten van de schedel, thorax, ruggengraat, ledematen is pijnloos, buisvormige botten - pijnlijk. BH - 22 per minuut. Bij auscultatie over de longen wordt de harde ademhaling bepaald, er zijn geen rales. Bij een auscultatie van harttonen zijn doof. Er zijn geen geluiden. Hartslag - 100 per minuut. Het ritme is correct. Bloeddruk 110/70 mm Hg De buik is zacht en pijnloos. De lever is 3 cm onder de rand van de rechter ribbenboog gepalpeerd, de rand van de lever is dicht, glad, glad en pijnloos. Bij onderzoek van het gebied van de milt wordt zwelling aan de linkerkant van de buik opgemerkt. De milt komt uit onder de ribbenrand op 15 cm, dicht, pijnloos, het oppervlak is glad. Bij percussie van de milt langs de röntgenfoto: lengte-inkeping - 25 cm, diameter - 20 cm (tussen de IX- en XI-ribben).

Bloedonderzoek: Hb - 108 g / l, erythrocyten - 3,3 x 10 12 / l, kleurindex - 0,9, bloedplaatjes - 110 x 10 9 / l, leukocyten - 98 x 10 9 / l, meta-myelocyten - 2%, myelocyten - 20%, stabnoid - 20%, gesegmenteerd - 45%, eosinofielen - 1%, lymfocyten - 12%.

Urine-analyse: specifieke zwaartekracht - 1020, eiwit - sporen, leukocyten - 2-4 in het gezichtsveld, veel uraten.

1. Wat zijn de symptomen en syndromen van de patiënt?

2. Formuleer een klinische diagnose.

3. Welke aanvullende tests moeten worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen?

4. Plan de behandeling.

12. REFERENTIE BENCHMARKS

12.1. Antwoorden op testtaken van het startniveau


Gerelateerde Artikelen Hepatitis